全胸移动条野放射治疗恶性胸水

　　【摘要】 目的  用8MV-X全胸移动条野治疗恶性胸腔积液，观察患者对治疗的耐受性，急性毒副反应和疗效。 方法  自1994年6月～2000年6月共治疗晚期肺癌伴恶性胸水40例，患者胸水被完全引流，采用全胸移动条野，放疗野包括患侧全部胸腔和纵隔、中间平面剂量为20～25Gy，肺门和纵隔追加剂量20～40Gy，患者同时接受2～4个疗程化疗，用Kaplan-Meier法计算胸水即时疗效。 结果  完全缓解12例，部分缓解24例，未缓解4例，6、12、18个月的胸水控制率和生存率分别为77.5%、55%、45%和65%、37.5%、27.5%。中位胸水控制期为14个月（范围为2～32个月），中位生存期为10个月（范围为4～32个月），放疗后发生急性食管炎为12例（Ⅰ～Ⅱ级），胸膜明显地增厚伴纤维化6例，未发生急性放射性肺炎。 结论  8MV-X全胸移动条野照射中间平面剂量20～25Gy，在临床上安全、方便，具有较好的胸水控制疗效。

　　【关键词】  恶性胸水;全胸移动条野;放疗
    
　　Malignant pleural effusion treated with moving strip radiotherapeutics technique 

　　JIN Guo-wen，XIANGYi-hui，CHEN Gang，et al.

　　Department of Radiation Oncology，Cancer Center of Zhong-shan Hospital，Shanghai Fudan University，Shanghai200052，China
   
　　【Abstract】 Objective To observe the tolerance，acute toxic and adverse effects and curative effect of the patients with malignant pleural effusion，who were treated by8MV-X ray radiotherapy through the entire thoracic moving strips technique.Methods Forty lung cancer patients with malignant pleural effusion who were treated from1994-06to2000-06.The patients accepted the complete drainage of pleural effusion，then received the following treat-ment of the entire thoracic shifting strips radiotherapy.The radiotherapy field covered the whole thoracic cavity with disease and mediastinum with the middle plane dose of20～25Gy，and boost dose of20～40Gy to the hihum of lung and mediastinum.And the patients also received2～4courses chemotherapy concurrently.The instant calculated through Kaplan-Meier method.Results CR12cases，PR24cases，SD4cases;the control rate of pleural effusion and survival rate of6，12，18months were75%，55%，45%and65%，37.5%，27.5%，respectively.With the medi-an control time of14months（ranged from2to32months）and the median survival time of10months（ranged from4to32months）.Acute esophagitis after radiotherapy were12cases（Ⅰ～Ⅱdegree），and the obvious pleural thickness and fibrosis6cases.No acute radiation pneumonitis was observed.Conclusion The entire thoracic moving strip8MV-X ray，radiotherapy with the middle plane dose of20～25Gy was safe and clinically convenient in controlling the malignant pleural effusion and had better curative effect.
   
　　【Key words】 malignant pleural effusion;entire thoracic moving strip technique;radiotherapy
      
　　癌性胸水是晚期肺癌的常见并发症之一，大量胸水可引起呼吸循环障碍，严重损害患者的生活和生存质量。积极处理恶性胸水就成为改善晚期肺癌患者生存期，提高其生活质量的重要手段。为了寻求治疗晚期肺癌伴恶性胸水的有效方法，我院自1994年6月～2000年6月，采用全胸移动条野照射技术，放射治疗恶性胸水40例，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 肺癌患者40例，男34例，女6例。年龄42～80岁，中位年龄58岁。其中腺癌20例，鳞癌16例，鳞腺混合癌4例。40例均经X线胸片及B超确定，其中大量胸水29例，中量胸水11例。胸水中均找到癌细胞。Karnofsky评分≥50分。患者胸水被完全引流。
   
　　1.2 治疗方法 全胸移动条野8MV-X放疗的照射野包括患者全部胸腔和纵隔，上至肺尖，下至肋膈角水平，外侧至胸壁皮肤2cm，内侧过中线1cm，按平均体厚查表得百分深度量一般按中间平面剂量为24～28Gy，算出每次照射剂量，照射从最下一条形野开始，前后两野同时对照，照射2天，然后增加为二条（野宽为5cm），照射2天，再增加为三条（野宽为7.5cm），照射2天再增加为四条（野宽为10cm），照射2天以后整个宽为10cm野每照射2天上移2.5cm，直到上界最后一条，到达最后一条之后，开始缩野。每照射2天减少一个条宽（即减少2.5cm）直至最后一条。再给肺癌灶、肺门和纵隔作加量照射，剂量20～40Gy。
   
　　患者同时接受2～4个疗程化疗，CEP方案:环磷酰胺1000mg d1，表阿霉素80mg d1，顺铂40mg d1、2、3。MEP方案:丝裂霉素8mg d1，表阿霉素，顺铂用法同CEP方案，28天为一周期。
   
　　1.3 疗效评价 ［1］  （1）完全缓解（CR）:治疗后胸片和B超提示胸水较前减少2/3以上或剩有少量胸膜增厚或少量胸水，持续1个月不需再穿刺或引流者。（2）部分缓解（PR）:治疗后胸片或/和B超提示胸水量减少或胸膜增厚，症状好转，持续1个月无需引流者。（3）未缓解（NR）:治疗后胸片或/和B超提示胸水减少不明显或反增多，需不断引流者。
   
　　1.4 统计学方法 胸水控制率和生存率用Kaplan-Meier法计算。
    
　　2 结果
    
　　放疗1个月后观察疗效。胸片或/和B超检查作前后比较，按胸水消退情况，评价近期疗效，完全缓解12例。部分缓解24例，未缓解4例，用Kaplan-Meier法计算胸水控制率见表1，患者近期生存率见表2。
    
　　表1 40例恶性胸水放疗后胸水近期控制率（略）

　　表2 40例恶性胸水放疗后近期生存率（略）
   
　　中位胸水控制期为14个月（范围为2～32个月），中位生存期为10个月（范围为4～32个月），治疗前后心、肺、肾功能未见异常。骨髓抑制是联合放、化疗的主要并发症。另有急性放射性食管炎12例（Ⅰ～Ⅱ级）。胸膜明显增厚伴纤维化6例，未发生急性放射性肺炎。
    
　　3 讨论
    
　　晚期肺癌伴恶性胸水，病人一般体质差，治疗方法较少，疗效差，平均寿命约6个月 ［2］ 。肺癌伴恶性胸水的原因之一，肿瘤侵犯胸膜引起肿瘤在胸膜腔内种植，产生恶性胸水，常为血性 ［3］ 。之二，肺癌伴纵隔淋巴结肿大，胸腔液体经淋巴管返流受阻所致。Hausheer FH提示纵隔淋巴结肿大所致的中心性胸腔积液对放射敏感的肿瘤最佳治疗方案 是放射治疗 ［4］ 。Strober SJ对10例胸壁肿瘤结节浸润所致的周围性胸水全胸移动条野放射治疗7例有效 ［4］ 。龚卿等采用 60 Co治疗癌性胸水55例 ［5］ ，野包括全胸膜腔中央铅块屏蔽，屏蔽处照射电子束。DT:30Gy/15F，肿瘤局部加量20Gy/10F，胸水完全缓解9/55，部分缓解46/55，6、12、18个月的胸水控制率和患者生存率分别为76%、53%、44%和64%、34%、26%，为放射治疗恶性胸水提供方便有效的方法。
   
　　胡继顺等采用全胸移动条野放射治疗38例恶性胸水总有效率76%。1、2、3年生存率为42.9%、32.2%、4.8%［6］ ，本组采用全胸移动条野放疗技术治疗肺癌所致恶性循环性胸水40例，胸水完全缓解12例，部分缓解24例。6、12、18个月胸水控制率和患者生存率分别为77.5%、55%、45%和65%、7.5%、27.5%，说明该方法虽操作技术较繁，但副作用小，疗效较好。采用8MV-X全胸移动条野照射时的半影可提高中心平面的百分深度量，一般可达到500%～650%，同时在较短的天数（每条照射8次，半影4次）内给予，故可提高生物效应，而且每天只照射其一部分，可改善组织耐受性，减少放疗反应。为了避免严重放射肺炎发生，一般中心平面剂量照射20～25Gy，再作原发灶、肺门、纵隔加量20～40Gy。此法安全、无痛、有效，可在临床上进一步试用。
   
　　本组40例同时配合全身化疗6、12、18个月的胸水控制率和生存率均有进一步的提高。化疗与放疗起协同杀死肿瘤细胞作用。对远处转移灶起抑制作用，以增加抗肿瘤的疗效。综合治疗可使部分病人得到较长期生存，值得临床进一步研究。 

　　【参考文献】
    
　　1 瘳美琳.胸腔内注射短小棒状杆菌治疗恶性胸水的疗效观察.中华医学会上海肺科年会，1992.
   
　　2 马中骥.全胸移动条野60 Co放射治疗恶性胸水22例报告.中国放射肿瘤杂志，1987，1（1）:16.
   
　　3 蒋国梁，仇德惠.肺癌.见:汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社，2000，859-897.
   
　　4 Charlesm.Cancer treatment，1990，73:818.
   
　　5 龚卿，付小龙.全胸膜腔混合射线照射结合局部治疗恶性胸水的疗效观察.中国肺癌杂志，2000，3（5）:450-452.
   
　　6 胡继顺.全胸移动条野放射治疗恶性胸水.中华放射肿瘤杂志，1995，4（1）:38. 

　　作者单位:200052上海，复旦大学附属中山医院肿瘤中心