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1 临床资料
1.1 一般资料 42例中，男30例，女12例，年龄最小者24岁，最大者73岁，平均43岁，中央型者8例，侧方型者34例，L 4～5 间盘突出者12例，其中4例并侧隐窝狭窄，L 4～5 、L 5 S 1 椎间盘同时突出者24例，并侧隐窝及椎管狭窄者12例，L 5 S 1 椎间盘突出者5例，并侧隐窝狭窄者2例，单纯L 4～5 、L 5 S 1 侧隐窝狭窄者1例，42例中并发侧隐窝狭窄者19例，约占45.24%，椎管狭窄者12例，约占28.6%，病史最短者3个月，最长者12年余。
1.2 诊断依据 42例患者经行腰椎正侧位片及CT平片扫描检查，其中32例另行MRI检查，依据临床体征38例有腰骶部并放射至臀部及下肢疼痛，8例有间歇性跛行，4例仅感腰骶部坠胀不适，直腿抬高试验阳性者（80°以下）32例，加强试验阳性者34例，大部分患者有小腿前外侧及足背感觉减退及膝、跟腱反射减弱，对椎管狭窄及侧隐窝狭窄的诊断标准参照腰椎管正常矢径为15～25mm，小于13mm可视为中央管狭窄，Dsporling测量腰椎板平均厚度为5～6mm，如超过8mm即为增厚，腰椎管黄韧带厚3～5mm，超过6mm视为肥厚 ［1］ ，Kirald-Wilisy认为侧隐窝矢径在5mm以上为正常，4mm为临界状态，小于3mm肯定狭窄 ［2］ 。
1.3 手术方法 硬膜外麻醉下进行，其中32例行半椎板切除术，8例行全椎板切除，2例行扩大开窗术，术中所见与术前检查诊断结果基本吻合，其中2例见L 4 神经根较正常粗大约1倍，另一例MRI所示L 4～5 、L 5 S 1间盘突出，术中未探及突出物对神经根压迫，仅侧隐窝内部分结缔组织充填，神经根活动受限，3例间盘脱出包绕神经根粘连，仔细剥离予切除之。
2 结果
以腰腿痛症状消失，能胜任日常生活劳动及恢复正常工作，38例患者术后2周症状基本消失出院，2例呈顽固性疼痛较术前加重，1例再次入院，行神经根封闭治疗好转（L 4 神经根较粗大1例），半年后腰腿痛症状基本消失，另一侧再次手术见粘连，另2例随访半年症状未消失，也未加重，再次行CT检查示复发，再次入院行全椎板切除入路探查，除神经根部分粘连外，神经根肩、腋部另有突出间盘组织及纤维环粘连压迫。
3 体会
手术以半椎板切除入路为主，优点在于对脊柱的稳定性影响不大，同时术中显露亦较充分，探查较彻底，术后恢复快，1周左右均可下床活动，并椎管狭窄及双侧侧隐窝狭窄者宜用全椎板切除入路，术后卧硬板床2周后加强腰背肌锻炼可下床适当活动。
手术探查中除了摘除突出压迫之椎间盘外，一定要探查侧隐窝及神经根管，特别针对病史较长者及年龄较长者，减压标准以神经根活动度能达到10mm左右为准，遗漏侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出是产生手术效果不满意的主要原因 ［3］ 。为避免或减少术后粘连或复发问题，术中除尽可能彻底清除髓核核组织外，突出部纤维环最好尽可能切除，同时术后彻底止血，在神经根周围置入高分子防粘连药物，如“玻璃酸钠”、“粘多糖”或“安可胶”等。
对全椎板切除探查之患者，建议彻底减压腰椎间盘摘除的同时，一次性置入Cage行椎体间融合，这样可避免因术后脊柱稳定性差引起的小关节紊乱等所致的慢性腰痛。
对于术前X线片见腰椎生理曲度减小或消失，椎间隙狭窄或CT示椎管矢径小于13mm，侧隐窝矢径小于4mm者，术中更应重视避免椎管狭窄或侧隐窝狭窄诊断上的遗漏，特别对于45岁以上病史较长者。
【参考文献】
1 张雪林，陈贵孝.脊柱和脊髓CT诊断.成都:成都科技大学出版社，1992，70.
2 李子荣.腰椎管侧隐窝狭窄症.国外医学·外科分册，1985，3:131.
3 李子荣.下腰部手术失败原因的探查.中华骨科杂志，1988，8，462.
作者单位:561000贵州省安顺中西医结合医院