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1 用方心法
中医认为，喘证是指由于感受外邪，痰浊内蕴，情志失调而致肺气上逆，失于宣降，或久病气虚，失于摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。关于喘证的病因，如《丹溪心法·喘》说:“六淫七情之所伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”明代张景岳把喘证归纳为虚实两证，《景岳全书·喘促》说:“实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也。”实喘中包括了由寒痰郁肺引起“呼吸之息，不得宣畅”的喘证。关于寒痰的形成，主要是由于外感寒邪，客于脏腑或者素体阳虚，不能温煦而生内寒，或两者兼而有之，影响脏腑对水液的气化，使水液转输、敷布发生障碍，以致水液停聚而产生痰饮。寒邪与痰饮交阻，肺气壅滞，故见胁肋胀满，肺气上逆，故见喘促，痰阻气道，气触其痰，故见喉中痰鸣如水鸡声。金匮《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中曰:“咳而上气，喉中如水鸡声，射干麻黄汤主之。”水鸡，即青蛙，水鸡声，是形容喉间痰声不绝，有如蛙鸣。这两句话所描述的即临床所见的喘证症状。治宜散寒宣肺，降逆化痰。方用射干麻黄汤。该方由共9味药组成。射干消痰开结，麻黄宣肺平喘，生姜、细辛散寒行水，紫菀、冬花、半夏降气化痰，五味子收敛肺气，大枣安中，调和诸药。
2 验案举例
患者，女，51岁，因“突发呼吸困难半小时”急诊收入我科住院，诊断为支气管哮喘，急性发作期。入院当时给予琥珀氢化可的松、氨茶碱、糖皮质激素雾化吸入及其余对症支持治疗处理后，病情迅速缓解，喘促停止。患者自诉平素长期口服小剂量糖皮质激素，晨起胸闷、咳嗽、咯痰，半小时内能自行缓解，近日有受凉病史。入院第二日起，每日晨起胸闷不适、咳嗽、咯痰、微喘，痰液色白质稀。根据中医四诊，患者面色淡白，形体偏胖，畏寒喜近衣被，无汗，发作时胸闷不适、咳嗽、咯痰、喘促，咳吐白色泡沫痰，痰液清稀易咯出，受凉后症状加重，甚则呼吸困难，唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口微渴，不喜饮，舌淡苔白，脉沉细，属中医诊断的喘证。患者面色淡白，形体偏胖，畏寒喜近衣被为素体阳虚，肌体失于温煦的表现，阳虚气化不利，故产生痰饮，平素亦见胸闷、咳嗽、咯痰，加之近日外感寒邪，客于脏腑，内外合邪，更致水液转输、敷布发生障碍，痰饮更生，寒邪与痰饮交阻，肺气壅滞，气机失调，血脉不畅，故见呼吸困难，唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，咳痰清稀。口微渴，不喜饮，舌淡苔白，脉沉细均为寒邪与痰饮内停的表现，故辨证为寒痰郁肺。治宜宣肺散寒，降逆化痰。方用射干麻黄汤加减，具体如下:射干15g，麻黄15g，生姜15g，细辛3g，紫菀15g，冬花15g，五味子15g，半夏15g，大枣30g，陈皮15g，茯苓15g，苏子15g，白芥子15g，莱菔子15g，上数味药水煎服，水量以刚好淹没药物为度，开后15min取药，每次口服100ml，1日3次。服上方后第一日，患者即感晨起胸闷，气促症状明显减轻，咯痰量减少，服上方后第二日，晨起胸闷、气促、咯痰症状消失。继续住院治疗3日后出院，出院后予口服β受体激动剂及少量糖皮质激素吸入维持。
按语:西医学中的支气管哮喘，急性发作期，其临床表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量泡沫痰，甚至出现发绀等，可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。与中医学中所描述的突然发生的呼吸急促，喉中如水鸡声，甚则唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，缓解时一如常人的症状如出一辙，亦即中医学中的喘证，故可按喘证辨证论治。其中以喘而胸满，倚息不能平卧，咳嗽咯白色泡沫痰，兼有面唇青紫，畏寒，舌苔白滑，脉沉细为表现者属寒痰郁肺证型，治当温化痰饮，降气平喘。射干麻黄汤中以生姜、细辛温化痰饮，射干麻黄降气平喘，方中其余药物能降气化痰、收敛肺气，故适用于寒痰郁肺之喘证。上述验案中加入陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子，意在增加燥湿化痰，降气快膈之功效。
作者单位:610072四川成都，成都中医药大学（硕士研究生）
610072四川成都，成都中医药大学附属医院急诊科