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【摘要】 中老年冠心病的发病机制与肾虚有关。探讨冠心病从肾论治的可能机制为:肾虚证的本质为神经内分泌免疫调节功能失常，补肾治疗可以通过调节该功能网途径作用于冠心病发病机制的各环节。
【关键词】 中老年冠心病;发病机制;肾虚证的本质;神经内分泌免疫网
冠心病的流行病学调查研究显示，我国冠心病发病年龄男性从45岁始显著上升，而女性从50岁绝经后呈相同上升趋势。这说明中老年冠心病发病机制与衰老有关。西医对中老年冠心病病人性激素失衡进行了深入的研究，普遍认为男性睾酮（T），尤其双氢睾酮低下，E2/T增高，女性雌二醇（E2）低下，均可能为独立的冠心病危险因素。但近年国外在循证医学指导下的临床研究证实性激素替代疗法不利于冠心病一、二级预防［1］。中医认为肾主衰老，基础及临床研究证实:从肾治疗冠心病疗效显著，对病人性激素水平呈双向调节作用，且无激素替代疗法之副作用。故深入探讨冠心病从肾论治的病理生理机制，可能为冠心病的防治工作带来新的突破，为病人带来新的希望。
1肾虚与冠心病的发病关系
1.1中医对冠心病的认识中医认为生理上心肾相交，冠心病属中医“胸痹”范畴，病机为“本虚标实”，普遍认为本虚责之气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚，标实责之痰浊、血瘀、气滞、寒凝，最终均导致心系脉络瘀阻。冠心病的本虚源于肾虚，《景岳全书》中指出“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾。”肾为先天之本，为元阴元阳之脏，五脏之阴非此不滋，五脏之阳非此不发。《内经》中述“女子……七七任脉虚，……故形坏而无子也。”“丈夫……五八肾气衰，……”，即随着年龄增长肾精渐亏、肾气渐衰，这与前述冠心病的发病率上升年龄相符。肾气衰、肾阳虚，则不能鼓动五脏之阳，则心气亏虚，则不滋养五脏之阴，心阴内耗，心火偏旺，灼津成痰，痰瘀交结，痹阻心脉，发为胸痹。杨培君教授提出冠心病“本虚”的核心为肾虚，“标实”的核心为痰，瘀阻滞心脉，治疗应以补肾固本复心气为主，辅以祛痰化瘀、宣痹通络［2］。
1.2现代医学对肾虚证本质的认识
1.2.1肾虚证与植物神经系统功能紊乱有关中国中医研究院张云如等［3］研究指出，交感神经—肾上腺素能系统偏亢或偏衰分别与肾阴、肾阳有着明显关系，滋肾阴中药可抑制其偏亢状态，温肾阳中药可提高其偏衰状态。
1.2.2肾虚证为神经内分泌免疫网功能失调沈自尹院士［4］首次在国际上证实，肾阳虚证病人存在着下丘脑—垂体—靶腺（甲状腺、肾上腺、性腺等）多轴的功能紊乱，补肾治疗可以调节多个神经内分泌轴，而且可以提高细胞免疫水平，肾阳虚证的本质为神经内分泌免疫功能网失调，推断其主要发病环节在下丘脑（或更高级中枢）。
1.2.3肾虚证与基因表达异常有关沈自尹院士等研究温补肾阳药是直接提高促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）基因转录与表达水平，从而改善下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺轴（HPAT）受抑状态。蔡德培等［5］亦研究，补肾中药可在转录水平调节下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）、腺垂体卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）及成骨细胞骨钙素（BGP）基因表达。肾虚证的本质为神经内分泌免疫调节网功能失常，主控环节在下丘脑。补肾中药可通过控功能基因的表达等方式而影响神经内分泌免疫功能。
2补肾中药的现代药理研究
冠心病病人以肾阳虚证型居多，临床常用仙灵脾温补肾阳，该药的现代药理研究［6］证明目前对肾虚证的本质认识是科学的，其药理作用归纳如下:（1）对心血管系统的直接作用:扩张冠状动脉，降低外周阻力，对心肌缺血性损伤有保护作用;（2）对神经内分泌的作用:使大鼠垂体前叶、卵巢、子宫增重;炮制品使小鼠睾酮含量增高，但无注射睾酮睾丸重量下降的作用;对去睾丸大鼠有促进骨生长作用;使甲减模型小鼠脑内M受体数量减少，cGMP系统反应减弱;降脂作用;降糖作用;（3）增强免疫功能;（4）影响核酸代谢:促进阳虚小鼠骨髓细胞DNA的合成;（5）增强抗氧化能力，延缓衰老;（6）抗病原体作用，抗炎作用。
3从现代医学透视补肾治疗冠心病的机制
3.1冠心病的发病机制包含着神经内分泌免疫机制动脉粥样硬化（AS）及冠心病的发病机制，近年多支持“损伤反应学说”，即病变始于内皮损伤，而粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤反应的结果。导致内膜损伤的因素有:吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、病原体、毒素、免疫因子和血管活性物质（如儿茶酚胺、5—羟色胺、组胺、激肽、内皮素、血管紧张素Ⅱ等）。动脉内膜损伤可表现为内膜通透性、分泌功能等多种功能紊乱，继而形态的改变（直至脱失）以及血液中某些细胞的黏附。单核细胞黏附于形态完整的内皮细胞，进入内膜后活化成为巨噬细胞。巨噬细胞能合成和分泌多种生长因子及细胞因子，使中层平滑肌细胞迁移到内膜并增殖，并能吞噬大量脂质（氧化型低密度脂蛋白OX—LDL），转变为泡沫细胞。血小板黏附聚集于裸露的内皮下组织后，释放多种细胞因子与AS病变。心血管组织和血细胞能产生和分泌几十种激素样的体液素样的体液因素和生物活性物质，并在心血管的发病中具有非常重要的意义，并受神经体液因素调控。
3.2调节内分泌水平，发挥心血管保护作用补肾治疗后，男性病人E2/T趋于正常，女性病人E2接近生理水平，同时能恢复动脉壁雌激素受体（ER）密度。生理剂量的E2可能诱发心血管损伤。雌激素通过与ER结合作用于血管内皮细胞，增加NO及其他扩血管因子的合成与释放，升高血浆心钠素水平，从而舒张血管和改善恢复血管内皮功能。已知多种神经肽同时分布于脑和循环系统，如心钠素、内皮素、血管紧张素Ⅱ、血管活性肠肽等。补肾治疗可调节神经肽的分泌水平而发挥心血管保护作用。
3.3影响血脂代谢，纠正血脂失衡血脂代谢异常是冠心病重要的危险因素。大多数激素可影响脂蛋白代谢，其中尤以胰岛素、性激素、糖皮质激素和甲状腺素的作用最为重要。补肾治疗可调整激素分泌水平而调节血脂代谢。
3.4调节免疫平衡，减少炎症介质释放已知冠心病、急性冠脉综合征ACS均与免疫失衡及多种细胞因子、免疫活性物质相互作用有关，补肾治疗可以调节免疫平衡，使E花环成形率、T淋巴细胞百分率、补体C3、IgA等增高，使白细胞介素6、C反应蛋白等降低［7］。
3.5增强机体抗氧化能力，减少过氧化脂质产生低密度脂蛋白增高是冠心病的独立危险因素，其致病原因主要在于oxLDL。OxLDL有细胞毒素作用且能在体内产生免疫源性等，被巨噬细胞吞噬后在内皮下蓄积。补肾治疗能明显提高机体SOD活力，清除体内过量的自由基，阻止脂质过氧化发生，从而发挥心血管保护作用。
3.6调整自主神经功能，控制ACS的发生发展冠状动脉血管受交感神经和副交感神经所支配，交感神经递质去甲肾上腺素、神经紧张素等发挥着强大的收缩冠状动脉、增强心肌收缩力和增加血管通透性等作用。交感神经兴奋性增高在冠脉痉挛、ACS、心源性猝死的发生机制中占重要地位，补肾中药可调整植物神经功能发挥防治作用。4对补肾治疗的评价性激素替代疗法的失败，证明了外源性激素只能暂时起局部调节作用，长期应用弊多利少。根据垂体与性腺之间的反馈关系，外源性性激素抑制了垂体分泌，使人体自身的性腺功能更为减低，破坏了下丘脑—垂体分泌，使人体自身的性腺功能更为减低，破坏了下丘脑—垂体—性腺轴的平衡，间接干扰了其他神经内分泌免疫功能。人体的稳态是在神经体液各个层次上高度的自动控制与精确的反馈系统交织在一起的，大量的调节控制维持着各层次间的动态平衡，补肾疗法即是通过对人体的整体调节促使自身内稳态达到接近健康的新的平衡，是通过对其“本虚”的改善而发挥作用。
人的认识总是从实践到理论，再从理论到实践不断循环提高的过程。目前，对补肾治疗冠心病机制的认识尚处于初级阶段，正处于散点研究阶段，尚缺乏在循证医学指导下的大规模、系统、综合研究，故有待深入实践，确认、完善并丰富发展这一理论。这一理论的科学化将不仅为心血管临床提供光明的前景，而且能为相关多学科的发展带来启示。
【参考文献】
1施仲伟.性激素替代疗法的失败与绝经后妇女的心血管预防.中西医结合心脑血管病杂志，2003，1（2）:110-111.
2杨培君.老年男性冠心病心绞痛治以温补肾气为主的临床研究.中国中医急症，1997，6（2）:51-54.
3张云如，吴钟璇，华瑞成，等.老年肾虚证与交感神经机能关系的探讨.中医杂志，1994，35（3）:169-171.
4沈自尹.肾的研究（续集）.上海:上海科学技术出版社，1990，230-232.
5蔡德培，张炜.补肾中药对下丘脑GnRH、垂体FSH、LH及成骨细胞BGP基因表达的调节作用.中医杂志，2002，43（3）:221-223.
6黄泰，丁志遵，赵守训.现代本草纲目.北京:中国医药科技出版社，2001，2675-2676.
7黄超坚.从肾论治冠心病的研究进展.天津中医，1999，16（4）:47.
作者单位:444303湖北巴东，巴东县溪丘湾乡卫生院
（编辑:守中）