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急性梗阻化脓性胆管炎是胆道梗阻并发化脓性感染的肝胆系急症，起病急，病情重，进展迅速，死亡率高。内科保守治疗效果差，急症手术对病人全身状况影响大，术后并发症多。我科自1999年开展十二指肠镜下乳头切开及胆总管结石取石术治疗急性梗阻化脓性胆管炎102例，其中60岁以上80例，疗效满意，无一例死亡。现将60岁以上的80例病人总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男48例，女32例，年龄60～82岁，平均69.5岁。临床表现，均符合1987年肝胆外科会议制定的诊断标准，均有腹痛、寒战、高热和黄疸，体温38.5℃～39.5℃，白细胞数（11～21.9）×109/L，11例收缩压<90mmHg，6例有精神症状。影像学检查:本组80例均经B超及胰胆管核磁水成像（MRCP）证实为胆管结石，直径0.8～3.0cm，胆总管直径1.0～4.0cm。术前合并高血压8例，慢性气管炎9例，冠心病12例，糖尿病6例，水电解质紊乱8例，其中两种合并症以上者8例。
1.2治疗方法常规进十二指肠镜至十二指肠降段，寻找乳头，进入造影管行逆行胰胆管造影（ERCP）判断结石位置及大小，用乳头切开刀将乳头切开，切开大小约1.5cm，将取石网篮自切开的乳头处进入胆总管，将结石套入网篮后取出。对较大结石先用碎石网篮将结石粉碎后，再用取石网篮及取石气囊将粉碎后的结石取出。术中可用生理盐水冲洗，清除结石残渣及脓性胆汁，手术结束前再次行ERCP证实有无残留结石，必要时留置鼻胆引流管。对病情严重，合并休克者，可先置入鼻胆引流管引流出脓性胆汁，待病情稳定后再择期行取石术。术后常规抗生素控制感染，保护各器官功能，留置鼻胆引流管者，术后定期冲洗。
1.3治疗结果一次手术取石成功62例，二次取石成功18例，其取石成功率为100%，术后胆系感染迅速控制，合并休克者休克迅速纠正。其中2例出现胆道出血，3例出现急性胰腺炎，经内科治疗痊愈，无一例死亡。
1.4随访随访1～12个月，仅2例出现逆行性胆管感染，经应用抗生素治疗后痊愈。
2讨论
急性梗阻化脓性胆管炎是由胆道梗阻并发化脓性感染的肝胆系急症。起病急，病情重，进展迅速，内科保守治疗效果差，急症手术对病人全身状况影响大，死亡率高。尤其是老年人，由于对疾病的反应差，临床症状和体征不典型，就诊时间晚，病情危重复杂，合并症多，各器官生理代偿能力差，加上麻醉、手术创伤，极易出现肾、心血管、呼吸系统多器官功能衰竭，以急性肾功能衰竭最为常见，手术病死率高。我们应用内镜下乳头切开及胆总管结石取石术治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎80例疗效满意，病人病情恢复迅速，并发症少，无一例死亡。术中发现，将乳头切开后即有大量脓性胆汁喷涌而出。应用取石网篮或取石气囊取出结石，用生理盐水冲洗胆道，清除结石残渣及脓性胆汁，手术结束再次行ERCP证实有无残留结石。手术创伤小，时间短，对病人全身状况影响小，对年老、体弱、全身情况差及合并乳头狭窄的患者尤为适应。术后有2例出现逆行性胆管感染，经应用抗生素治疗后痊愈。应用内镜下乳头切开及胆总管结石取石术治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎应注意:对于肝胆管结石合并胆总管狭窄者、憩室内乳头、凝血机制严重障碍者禁用;结石一般不宜大于2.5cm，鼻胆引流管冲洗时速度均匀，力量适中，切勿力量过大，使脓性胆汁逆流经破裂的小胆管入血，加重脓毒血症，术后联合应用抗生素，注意保护肾肝心等重要脏器功能，及时纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，及时处理各种并发症及合并症。
作者单位:266300山东省胶州市人民医院
（编辑:悦铭）