肝胆管结石的外科治疗

　　肝胆管结石病，是指原发于肝内胆管的结石，故首先源于肝内胆管，多见于左、右肝管分叉部以上的胆管，其基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄，并胆道机械性梗阻，胆道感染和肝实质损害，接受手术的病人约40%在入院时就存在化脓性胆管炎，肝脓肿等严重并发症。术后残留结石与结石复发是本病需再次手术治疗的主要原因，而不合理的外科治疗往往加重这一情况;因此，要对肝胆管结石病人谨慎合理的制定外科治疗方案。

    胆道感染，胆道梗阻，胆汁淤滞是肝胆管结石形成的基本因素，解除梗阻，去除病灶，通畅引流是其外科治疗的根本原则。早期，肝内胆管结石是一个严格的肝胆管节段性疾病，结石存在于某一肝段胆管内，肝脏其他部分较正常，胆道感染轻微，可以做到早期根治性切除而达到治愈。进展期病情发展可出现急、慢性期并发症，如急性期的并发症，主要是胆道感染，包括急性梗阻性化脓性肝胆管炎。甚至胆源性肝脓肿和伴随感染的并发症，源于肝内胆管的胆道出血等;慢性并发症包括慢性胆源性肝脓肿，多发性胆管狭窄、肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁潴留相关的迟发性肝胆管癌等。所以对当前肝胆管结石的外科治疗应着眼于早期去除病变，解除梗阻，通畅引流，恢复胆道的正常生理功能，针对不同的病情分期和解剖学部位，结合不同的病情，采用多种手术方式与治疗方法联合的个体化治疗方案，其中去除病灶是手术治疗的核心，其他则是针对并发症的治疗。
    
　　1 肝胆管切开取石术
    
　　单纯胆管切开取石引流手术多用于急症和重症病例，目的是挽救病人生命或为二期确定性手术作准备，少数病变轻微的早期病例单独肝胆管切开取石为确定性手术。其具体做法通过肝门部胆管与肝胆管联合切开，以及经肝实质切开肝内胆管，以利于在直视下应用常规器械对各主要肝管开口逐一地探查和清除结石，对清除肝门部大胆管的结石有利，直视下探查结合术中胆道造影、B超、胆道镜检查可降低结石残留率。
          
　　2 肝部分切除术
    
　　肝叶（段）切除是肝胆管结石并狭窄最有效的治疗方法。需切除的区域性毁损病变包括:（1）肝叶或肝段萎缩。（2）难以取净的多发性结石。（3）难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张。（4）合并肝脓肿。（5）合并肝内胆管癌。规则性肝叶（段）切除术治疗肝胆管结石应注意:完全切除病变胆管树及引流的肝段，是取得良好疗效的基本条件和关键，这不同于肿瘤的不规则性切除术，如遗留病变，常是术后复发的根源。如左肝管结石只施行左外叶切除，必然遗留了左内叶肝管结石，病变肝组织和左肝管狭窄，术后难以避免症状复发，应行规则性左半肝切除。右肝管结石应根据结石分布范围及合并胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除。由于肝部分切除能达到彻底“去除病灶”的治疗目的，近年来采用较多，效果也较好，但应注意肝叶切除术后易发生胆瘘及断面、膈下感染等并发症，术后应充分引流断面，膈下及胆道。
    
　　3 肝门部胆管狭窄切开、成形修复术
    
　　主要适用于左或右肝管开口狭窄，肝总管上端狭窄以及几种类型的复合病变。因此，肝管成形包括对狭窄部位的广泛切开、整形，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，选择性的采用带蒂的组织（如胆囊、胃壁、空肠壁、圆韧带等）修复胆管，修复狭窄部切开后胆管壁上的缺损，重建肝外胆道;或者行Roux-en-y胆管空肠吻合术，以保证彻底地清除肝胆管结石，解除梗阻与通畅引流。此方法常与肝叶、肝段切除同时应用以彻底消除病灶，即所谓的联合手术方法，可以收到更优良的远期疗效。

　　4 肝脏移植术
    
　　对于伴弥漫性肝脏毁损的Ⅳ型肝胆管结石，唯一有效的治疗手段是病肝切除和原位肝脏移植术。

    肝内胆管结石的外科治疗远期效果亦出现不断提高的趋势。应用肝叶段切除，肝门胆管狭窄切开成形与修复术、胆管吻合术、胆管探查取石外引流术的联合手术方法，针对病人的不同病变特征选择合理的术式，并结合术中、术后胆道内镜治疗的应用，肝胆管结石的外科疗效有望进一步提高。 

　　作者单位:136201吉林辽源，辽源矿务局职工总医院东山分院

　　（编辑:秋 实）