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胆管破裂多为手术中或贯通伤所致，闭合性腹部损伤中胆管破裂少见，我院收治2例，其中1例术中漏诊，报道如下。
1 病历摘要
患者，男，38岁，农民。从10m高处落下伤及头腹部，伤后昏迷15min，醒后感腹痛于1999年4月30日入院。检查:血压80/40mmHg，面色苍白，弯腰屈膝位，头顶部有一纵形头皮裂伤长5cm，深达帽状筋膜，心肺无异常，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，肝浊音界和肠鸣音消失，腹穿抽出不凝固血液。诊断:外伤性腹腔脏器损伤并失血性休克。经输液抗休克处理，当日在气管内麻醉下经上腹正中切口剖腹探查，腹腔内吸出血性液体及粪汁1500ml，肝右叶脏面前缘破裂长6cm，深2cm，破裂处有活动性出血，空回肠交界处有黄豆大小穿孔，有粪汁溢出，结肠肝曲处浆肌层挫裂，结肠带断裂，十二指肠下部外侧有花生米大小穿孔，有胆汁流出，肠系膜大网膜多处挫裂并有活动出血，腹膜后血肿，右肾挫裂，行肝、空回肠、十二指肠、右肾破裂处缝合修补术、温氏孔置多侧孔橡胶管，陶氏腔烟卷引流。术后护肝、护肾、输血、胃管持续减压等处理。次日腹腔引流管及烟卷引流处有胆汁渗漏，以十二指肠破裂修补处漏出为理由严密观察，因量有增无减，呈金黄色，胆汁性腹膜炎中毒症状加重，于5月5日再次剖腹探查，腹腔内吸出胆汁性液体750ml，肝十二指肠修补无胆汁渗出，胆囊增大壁水肿，胆总管下端前壁横形破裂，偶见胆汁流出，肝动脉及门静脉无损伤。行胆囊切除、胆总管置T管引流胆管破裂缝合加腹腔引流术，术后并发急性肾衰，经对因对症处理，肾功能恢复，术后第60天T管逆行造影，肝胆管通畅，第69天拔管，住院73天痊愈出院，随访4年，无胆管狭窄临床表现。
2 讨论
胆管破裂多为手术中或腹部贯通伤所致，闭合性腹部损伤中多脏器损伤时胆总管破裂少见，其损伤机制多为胆囊受到突然压力，经胆囊管传到胆总管，胆道内充盈及奥狄氏括约肌收缩过紧或胆总管下端与胰腺相对固定，当松弛腹部突然受到打击时引起肝脏上移导致胆管破裂。本例多脏器损伤时胆总管破裂术中漏诊原因分析;由于术者受术前空腔实质性脏器损伤所局限，术中见多脏器损伤，先处理致命的肝破裂及修补其它处损伤后，追踪胆汁来源于十二指肠下部外侧破裂口处，虽已探查胆道，由于手术、麻醉、休克时肝脏分泌胆汁受到一定抑制，故胆总管破裂口处无胆汁流出，加上术者缺乏外伤性胆总管破裂这一少见疾病应有的认识造成漏诊。
胆管破裂只有早期发现，早期修复才是提高胆道损伤治愈关键所在，通过本例漏诊原因分析启示笔者，对肝十二指肠，结肠肝曲等损伤时，应仔细探查胆道，若未发现胆汁流出，可用6号针头穿刺胆道上端，抽出胆汁后手指压迫胆总管下端用注射器加压注射盐水检查时，胆液能从破裂口溢出，不致术中漏诊，术后引流处渗漏胆汁须与十二指肠瘘相鉴别，本例术后5天因胆汁性腹膜炎加重，才考虑到有胆道破裂漏诊，再次手术证实。
作者单位:444300湖北巴东，巴东县人民医院外科
（编辑:秋 实）