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【摘要】 目的 探讨带蒂大网膜在严重肝外伤手术中的应用及其对降低并发症和死亡率的影响。 方法 对1986年12月～2004年12月间我院78例肝外伤的资料进行分析，其中钝性伤72例、开放伤6例，在对肝创面失活组织彻底清除或作不规则肝叶切除后，填入带蒂大网膜，然后缝合或压迫止血。 结果 全组所有78例病例，并发症发生率、治愈率和死亡率分别为29.49%（23/78），88.46%（69/78）和1l.54%（9/78），与同期无大网膜填塞的病例比较，有显著性差异。 结论 带蒂大网膜填塞在处理严重肝损伤创面具有较高的实用价值，临床上值得推广。
【关键词】 肝外伤;带蒂大网膜;外科;治疗
Clinical application of epiploon wad in the complex liver injuries.
ZHONG Xiang-yang，HUANG Jian-cheng.
Department of Surgery，Fenggang Hospital of Dongguan，Dongguan，523690，China.
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical application of omentum wad in the complex liver injuries.Methods Analysis the78cases with complex liver injuries（blunt72cases、exoteric8cases）was treatment with epiploon wad after quite weed out non-alive liver tissue in December1986to December2003.Results The side-effect rate、healing rate and death rate were29.49%、88.46%、11.54%.There were significant in statistics.Conclusion Data from the evaluate showed that treatment with epiploon wad is effective in patients with complex liver injuries，there are
practicality value and good for clinic popularize.
【Key words】 liver injuries;epiploon wad;surgery;therapy
严重肝外伤由于伤情重、合并损伤多、手术后并发症和死亡率居高不下。手术中及时适当处理乃是减少并发症和降低死亡率的关键。为探索其间的关系，对我院1986年12月～2003年12月间78例严重肝外伤病人资料进行分析，将近年来在手术方法的改进和效果与以往比较。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例，男61例，女17例。年龄5～76岁，平均30.2岁，20～40岁年龄组66例（84.62%）。钝性伤72例（92.31%），开放伤6例（7.69%）。单纯肝外伤41例（52.56%），肝外伤合并其他脏器伤37例（47.44%）。受伤部位:右肝57例（73.08%）、左肝14例（17.95%）、双侧肝7例（8.97%）。就诊时间为伤后30min～12h不等，平均3.8h。入院时合并休克53例（67.95%）。前期37例，近期41例。近期（1997～2003年）与前期（1986～1996年）相比，在性别、年龄分布、合并损伤、受伤部位及就诊时间各项基本一致。
1.2 损伤原因 本组撞击伤37例（47.44%），挤压伤13例（16.67%），坠落伤23例（29.49%），刀刺伤5例（6.41%）。
1.3 伤情分级 我们根据1994年美国创伤外科协会（AAST）制定的肝脏损伤分级标准按伤情轻重划分六级 ［1］ ，Ⅰ血肿:位于包膜下，不继续扩大，小于10%的肝表面积。裂伤:包膜撕裂不出血、肝实质破裂，深度浅于1cm。Ⅱ血肿:包膜下，不继续扩大，血肿约占表面积的10%～50%，肝实质内血肿不继续扩大，直径小于2cm。裂伤:肝实质裂伤，深度浅于3cm，长度小于10cm。Ⅲ血肿:包膜下，小于50%肝表面积或继续扩大。包膜下血肿破裂并有活动出血，肝实质内血肿小于2cm直径。裂伤:肝实质裂伤，深度大于3cm。Ⅳ血肿:中心血肿破裂。裂伤:肝实质破坏达肝叶的25%～75%。Ⅴ裂伤:肝实质破坏不超过75%。血管:肝静脉附近损伤（肝后下腔静脉，大的肝静脉）。Ⅵ血管:肝脏撕裂。本组剔除I～Ⅱ级的病例，凡符合Ⅲ级以上的均属严重肝损伤。
1.4 治疗 两组均首先进行彻底的清创，以清除失活的组织，或者清创性肝切除，尽量直视下缝扎止血，前期主要的术式（37例）缝合、填塞（多为明胶海绵和纱条填塞入裂口）、不规则肝叶、段切除、充分引流。后期（41例）主要的方法是应用有活力的带蒂网膜置入肝裂伤深部缝合，如缝合止血相当困难的则采取先深填带蒂大网膜然后用连接起来的纱条从裂口的两侧向裂口挤压填塞（纱条不填入裂口），纱条另戳孔引出体外，术后三天起逐日拔除。大网膜的剪裁方式:（1）Das法 ［2］ 。（2）Sanson法 ［3］ 。
2 结果
2.1 并发症 本组23例（29.49%）治疗后产生并发症。其中感染8例（10.26%），多器官功能衰竭6例（7.69%），胆瘘2例（2.56%），出血3例（3.85%），粘连性肠梗阻4例（5.13%）。两个时期相比，前期并发症发生率为40.54%（15/37），近期已降至19.51%（8/41），两时期并发症发生率相比差异有显著性，P<0.05。
2.2 治愈率和死亡率 本组治愈69例，治愈率为88.46%。死亡9例，总死亡率为11.54%。死亡原因:失血性休克3例，多器官功能衰竭4例，感染2例。前期死亡率18.92%（7/37），近期死亡率4.87%（2/41），两个时期死亡率相比，差异有非常显著性，P<0.01。
3 讨论
肝周纱垫填塞处理肝后腔静脉或主肝静脉损伤的方法，上世纪90年代以前，曾经流行使用 ［4］ ，但进入90年代后该法被认为有增加感染和再出血的危险，一度被忽视甚至摒弃，但进入本世纪后，其确定性止血价值和降低死亡率的价值又重新得到确认，并建议作为首选的止血方式 ［5］ 。对血流动力学稳定的成人肝钝性损伤50%以上的患者首选非手术治疗 ［6，7］ 。
严重肝损伤是否采用肝切除术意见有分歧，因为肝切除系一复杂手术，死亡率高。Pachter对美国7个创伤中心的肝外伤病人综合分析，应用切除术者仅有7.5%，平均死亡率高达52%。故目前已基本放弃规则性切肝而主要采用非规则性，即清创性肝切除，手术较简单，止血效果可靠，降低了手术死亡率 ［8］ 。
本组后期41例严重肝损伤病例，均采用彻底清创、不规则肝叶切除、带蒂大网膜填塞加缝合或肝周纱垫挤压填塞等方法处理取得了满意的治疗效果。运用带蒂大网膜填塞肝裂伤创面加缝合或肝周纱垫挤压填塞的目的主要是消灭死腔、促进裂口愈合、局部渗出物吸收及局限感染、胆瘘。
减少严重的并发症如出血、感染和胆瘘。
【参考文献】
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作者单位:523690广东东莞，东莞市凤岗医院外科
（编辑:守 中）