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【摘要】 目的 根据门静脉高压症病人不同情况，选择不同手术方法进行个体化的治疗。 方法 前瞻性的选择门静脉高压症病人，视入院前出血次数、量，再出血倾向及彩色多普勒、MRA检查门静脉系，下腔静脉系血管情况，进行个体化的手术治疗。有喷门周围血管离断术（PCDV）、脾肾分流术（SRS）、肠腔分流术（MCS）、脾腔分流术（SCS），测定手术前后门静脉压力。 结果 分流组手术后压力与PCDV手术后压力下降差异有显著意义;而分流组中不同术式之间差异无显著意义。 结论 提出了门静脉高压症个体化治疗概念。还探讨手术后并发症发生的可能性。
【关键词】 门静脉高压症;手术治疗;并发症
Portal hypertension by individual special operation
PAN Hai-bin，JIANG Ji-ling，XUWei-gang.
Department of Surgery，ShengZhen DongHu Hospital，Guangdong518020，China
【Abstract】 Objective Various patients who had portal hypertension gave individual special operation.Methods We chosed the patients who had portal hypertension foreseeingly and gave then the individual special operations based on the times amounts recurrent possibilities of hemorrhage which happened before hospitalization and the situation of blood vessel by examinning the portal system and inferior vena cava with CDVFI and MRA.After thatwe gave patients the individual special operations that included the PCDV，SRS，MCS and SCS.We gauged the preoperative and post-operative portal pressure.Results We found that the difference of postoperative pressure dropping between the shunt group with the PCDV group had marked sense.But the difference among the different operations in the shunt group did not have.We also inquired into the possibilities of the postoperative complications happening.Conclusion We ad-vanced the concept of giving the individual special operations to the portal hypertension patients.
【Key words】 protal hypertension;operation;complication
我国是肝硬化、门静脉高压症发病大国。上世纪50～60年代有过一个以血吸虫病所致的肝硬化、门静脉高压高峰期;90年代以来肝炎后肝硬化门静脉高压症发病率开始上升 ［1］ 。自19世纪80年代俄国ECK在犬身上施行门腔侧侧吻合并结扎入肝端门静脉实验以来，已开展多达百种的手术来治疗门脉高压症 ［2，3］ 。门静脉高压症传统的手术治疗大致分为两大类:分流性手术与断流性手术，两类手术各有优缺点。我们在2001年1月～2004年10月共手术治疗门脉高压症122例，不同情况的门静脉高压症病人选择不同手术方法进行治疗。提出个体化治疗的概念。分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男76例，女46例;最大65岁，最小27岁;中位年龄47.1岁。11例有手术史，前次手术为单纯脾脏切除，其中4例病史记载行胃底曲张静脉结扎、缝扎。
全部为肝炎后肝硬化、门静脉高压症。全有内镜或X线吞钡食管检查，提示有中、重度食管胃底静脉曲张:107例有上消化道大出血病史或再出血倾向。出血次数1～11次不等;97例因食管胃底静脉曲张破裂出血而行内镜硬化剂注射或套扎治疗，仍有出血情况。87例第1次手术者均有脾肿大和脾功能亢进，最大者达脐下4cm;外周白细胞计数减少，（2.3～3.4）×10 9 /L，血小板计数（25.2～93.6）×10 9 /L，凝血酶原时间36例正常，36例较对照延长，最多达对照1.7倍。
肝功能状况按Child分级:A级79例，B级38例，C级5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前彩色多普勒检查 肝硬化及术前术后门静脉系统血流动力学的情况，全部病例诊断肝硬化、门静脉增粗11～15mm32例，16～20mm37例，>20mm3例，向肝血流缓慢。MRA检查:了解脾与后腹膜静脉分流情况，胃底、食管下段周围静脉分流情况;显示脾、肾静脉关系，脾腔静脉的关系，腔、肠系膜上静脉的关系，以便选择适当分流术。
1.2.2 术式 根据病人的具体情况，选择不同手术方式。122例中，单纯断流97例，为改良的sugiura式手术。（1）胃网膜右静脉插管测门静脉压。（2）脾切除。（3）游离上半胃，要求离断胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及胃左静脉、脾胃动脉、胃网膜左动脉、胃后供血管。（4）游离食管下段6～8cm，胃冠状静脉的各食管支。（5）胃底大弯侧打开约2cm，用闭合器分前后两叶缝合胃前、后壁，达到结扎胃粘膜下血管的作用。（6）关闭打开的胃口。（7）肝脏常规活检。
断流+分流24例。断流同前，另行脾肾静脉分流13例，吻合口用单根线缝合，对半时结扎，再缝合，吻合口控制在0.8cm左右;脾腔分流6例，吻合口控制在0.8cm;肠腔侧侧分流5例，吻合口控制在0.8cm。单纯分流1例。
2 结果
122例均为非急诊手术，无一例手术死亡及术后大出血、胃瘘等重大并发症。3例出现术后胃管内出血，经内科保守治疗1周停止出血;左膈下感染3例，胸腔积液6例均保守治疗而愈。9例在术后2～3周内彩超发现门静脉血栓，其中发生于门静脉左支8例，主干伴左支1例，脾静脉2例，均无明显临床症状。
门静脉压力的变化，本组均在断流、分流前后测门静脉压力见表1。
表1 三组之间手术前后门静脉压变化的比较 （略）
3 讨论
依据病情特点，手术耐受能力，再出血倾向，年龄，彩色多普勒检查向肝血流的速度及门静脉大小，MRA显示分流情况及脾、肾、下腔、肠系膜上静脉的关系，来选择断流或断流加分流的方式。如果病人情况差，年龄在50岁以上，彩超检查离肝血流，为减少进行性肝损害的可能，我们只进行断流手术。病人一般条件较好，年龄50岁以下，彩超显示向肝血流，再根据MRA显行分流血管之间关系条件，选择适当分流。强调以病人的具体情况，选择不同治疗方案。提出了一个个体化治疗的概念。
（1）门静脉高压状态的脾脏会发生纤维化，脾脏增大，随着纤维化程度的加重，其免疫功能随之下降或消失。脾增大其血液滤过增加，破坏血细胞增加即脾功能亢进，致全血细胞减少，切除脾脏后可以得到缓解。本组全行脾切除，效果良好。（2）门静脉高压症致胃底、食管静脉曲张破裂出血，往往危及生命。107例中70例有上消化道出血病史，并有再出血倾向。因此我们全部行胃底食管下段周围血管离断术（除1例以前做过断流再出血，第二次手术中见胃膈、肝粘连紧密，无法分离断流，仅行肠腔分流术）。其基本大原理是针对胃脾区的高血流状态，通过截断门奇静脉间经过胃壁的侧支循环来达到控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的 ［4］ 。应用核素进行断流术前后全肝血流率的测定，其结果是断流术增加了肝脏的血流量 ［5］ ，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复。本组39例断流术手术后均有肝功能不同程度的好转，也说明这一点。（3）根据病人情况，术前病人出血量大、汹涌，病情来势难控制的病人，术前彩超，MRA检查估计脾肾血管或肠系膜上静脉、下腔静脉符合分流的，我们适时做分流手术。以前做过脾切除抑或断流复发出血的再手术病人亦选分流。从分流后门静脉压力测量数据表明，门静脉压力下降明显。分流口径的大小，理论上说存在着分流术后压力下降的合理幅度，在一个限度内可能达成门静脉压力下降到危险水平以下，肝性脑病发生率不致太高，这就是所谓门静脉的门槛压概念。这个压力是因人而异的。我们25例分流手术选择限制分流口来控制，近期无一例发生肝性脑病，远期的还需进一步观察研究。（4）手术并发症控制问题，术前病人的准备，现内镜治疗门脉高压症胃底食管静脉曲张出血，急诊已是很有成效的。
特别是近年开展套扎以来，迫使急诊手术的可能性大为减 少。这样我们就能使肝功能储备情况大为改善，从而Child分级达B级以上。从而减少手术并发症与手术病死率 ［6］ 。本组122例非急诊手术，无一例手术死亡，并发症发生低，即是如此。
门静脉高压症患者术后门静脉系统血栓形成主要发生于门静脉左支，这与血流动力学及血小板变化、凝血因子改变及术后不合理应用抗凝剂有关。门静脉血流有分流现象，这从临床及动物实验得到证实 ［7］ 。来自肠系膜上静脉的血流大部分经门脉右支达肝达肝右叶;而脾静脉、肠系膜下静脉的血流多经门脉左支入肝左叶。脾切除后，脾静脉残端由于血流缓慢，脾静脉炎及内膜损伤易发生血栓，其栓子根据分流现象主要进入门脉左支，栓子较大时滞留于门脉主干。本组发现9例，其中门脉左支6例，符合上述描述。另脾切除后，其贮存和破坏血小板的功能消失，术后血小板升高，峰值在1～3周期间易发生门静脉血栓形成。本组血栓形成也符合这一时间。因此选择这一时间进行纤溶治疗也是较妥当的。肝脏病患者肝功能下降，合成蛋白质功能降低，产生抗凝血酶-3低下，不合理应用抗凝剂也是易形成血栓原因之一。
根据本文的分析总结:门静脉高压症的手术治疗，应积极的做好术前准备，护肝，使病人肝功能储备良好，断流与分流的手术方式，主要是根据病人个体情况而定。
【参考文献】
1 冷希圣.加强对肝硬化门静脉高压症的外科治疗的研究.中华普通外科杂志，2002，17（3）:133-134.
2 徐维刚.门静脉高压症外科治疗进展.吴肇汉，王国民主编.临床外科学.上海:上海医科大学出版社，2000，201-206
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4 Mathur SK，Shah SR，Nagral SS，et al.Transabdominal extensive esophagastric devascularzationwith gastroesophageal stapling for manage-ment of noncirrhotic portal hypertension:long-term results.World J Surg，1999，23（11）:1168-1174.
5 彭淑镛，陈晓鹏.断流术后再出血的治疗.中国实用外科杂志.2001，21（3）:135.
6 Henderson JM，Barnes DS，Geisinger MA.Protal hypertension.Curr Prob Surg，1998，35:422-425.
7 崔庆，冯延昌，等.门静脉高压症断流术后门静脉系统血栓形成的原因及防治.山东医药，2002，42（3）:37-38.
作者单位:1 518020广东深圳，深圳市东湖医院外科
2 511700广东东莞，东莞市中心医院
3 200032上海，复旦大学附属中山医院
（编辑:守 中）