心胸手术后气管切开严重并发症的预防

    本文分析我科于1987年1月～2005年2月期间行气管切开术的31例病人临床资料，以探讨心胸手术后气管切开严重并发症的预防。

　　1  临床资料

　　31例心胸手术后气管切开的患者中，男21例，女10例，年龄35～78岁。原发病为先心病16例，风心病2例，胸外伤剖胸术后7例，食管癌术后2例，肺癌术后2例，肺大疱切除术后1例，重症肌无力1例。气管切开原因：低心排出量综合征10例，肺水肿2例，灌注肺3例，呼吸衰竭5例，气管损伤4例，排痰困难5例，上呼吸道梗阻1例，昏迷1例。并发症有：(1)纵隔感染2例；(2)气管无名动脉瘘1例；(3)呼吸道感染2例；(4)窒息1例；(5)肺不张2例；(6)颈内静脉损伤1例。

　　2  讨论

　　气管切开后，保证气道通畅，能够有效地改善呼吸和循环功能。但是，气管切开失去了鼻和咽喉的调控作用，使呼吸道失去天然的屏障作用，黏膜损伤，湿化不足、痰液干结滞留，吸痰等操作致病菌侵入，气管套管的摩擦与压迫，可以致一系列的并发症，影响病人预后。如何预防气管切开的并发症，以扬其长而避其短，具有非常重要的临床价值。

　　2.1  纵隔感染的预防  文献报道［1］纵隔感染的死亡率高达70％，所以预防气管切开术后纵隔感染至关重要。

　　2.1.1  胸骨正中切口  纵劈胸骨时尽量减少向颈部的分离，关胸时胸骨上窝彻底止血，严密缝合不留死腔。取胸骨正中切口比非正中切口纵隔感染的发生率高。本组5例纵隔感染的病例中有4例为胸骨正中切口，占80％。胸骨正中切口与气管切开的切口相距甚近，细菌容易通过气管前间隙进入前纵隔内，引起胸骨后感染。

　　2.1.2  气管切开  气管切开时取高位横切口在第2～4气管软骨环处造口，减少分离，使气管前间隙与胸骨后不通。

　　2.1.3  气管切开换药  气管切开病人的切口不要用油纱条，我们常用庆大霉素滴注在套管周围，每日换药3次，分泌物定期作细菌培养，雾化或湿化时用无菌塑料掩盖，以防雾珠湿化敷料或口腔分泌物等污染敷料，保持敷料干燥。气管切开创口与胸部正中切口之间用无菌塑料隔开，以免纵隔切口感染。气管内套管每日清洗消毒3次，外套管每周更换1次。

　　2.2  气管无名动脉瘘预防  套管压迫、摩擦可引起无名动脉损伤，致大出血，甚至致死。

　　2.2.1  切口选择  气管切开在第2～4气管软骨环造口。

　　2.2.2  管的选择  最好用硅塑料管或硅橡胶管，管前端光滑，不易损伤气管黏膜和无名动脉，其次可用国产硬塑料管，前端比较光滑，无上述管道时才用内套管有接头，外套管有套囊的金属管。套管用胶皮接头和呼吸机软性连接，防止病人活动时损伤气管。

　　2.2.3  正确的使用方法  套囊松紧适宜，定期放松，及时更换不同型号的套管，尽早拔管。

　　2.2.4  应用镇静剂和肌松剂［2］  防止病人躁动而致气管套管损伤气管。

　　2.3  呼吸道感染

　　2.3.1  口腔护理  气管插管病人，每日用0.3％双氧水清洁口腔4～6次。

　　2.3.2  气管切开换药  气管切开换药时注意无菌原则。

　　2.3.3  吸痰无菌操作  吸痰管用0.1％呋喃西林浸泡消毒，呋喃西林液每日更换一次。吸痰时戴一次性无菌手套，或用70％酒精加1％甘油配制的消毒剂擦手，吸痰时注意无菌操作，吸痰后气管内滴入庆大霉素稀释液。吸痰要动作轻柔，进管深度适宜，既吸干净，又减少刺激，避免损伤气管黏膜。

　　2.3.4  气管内雾化吸入及湿化  稀释痰液，保持气道湿润，消炎抗菌。吸入药液采用生理盐水20ml加庆大霉素8万U，α-糜蛋白酶1000U，氨茶碱0.25g，地塞米松5mg，雾化吸入，每日3～6次，每次20min。

　　2.3.5  呼吸机消毒  如接有呼吸机，呼吸机管道（尤其是呼气部分）和接头，湿化器和贮水罐，每日清洗消毒一次。

　　2.3.6  病室消毒  病室空气每日用0.1％过氧乙酸喷雾消毒一次，早晚用紫外线照射，定期用福尔马林蒸汽消毒病室。严格陪侍、探视制度，出入病室换鞋、戴帽子口罩。

　　2.4  窒息  (1)无名动脉损伤致大出血，可致窒息［3］。(2)分泌物堵塞套管，特别在小儿，一方面因套管较细而易堵塞；另一方面小儿气管管腔狭窄，黏膜薄而富有血管，黏膜容易充血、水肿。同时纤毛运动差，易致痰液潴留，且小儿黏膜腺体发育不完善而分泌不足，特别在气管切开的情况下，可因气道干燥使分泌物变得更为粘稠而致阻塞气道。故应经常雾化、湿化、勤吸痰。(3)加强观察，及时处理。本组1例患儿，发现呼吸困难迅速查体找原因，发现痰痂堵塞内套管，及时清除，呼吸困难缓解。

　　2.5  肺不张  分泌物多而粘稠；呼吸道湿化不好，吸痰不彻底；气管切开切口太低；气管套管插入过深；呼吸道出血致支气管堵塞等都可致肺不张。预防主要是加强呼吸道的湿化，反复吸痰辅助以麻醉机加压鼓肺，使肺组织均能复张。

　　2.6  颈内静脉的损伤  本组1例食道癌术后并发左侧气胸，由于术前未能及时发现及时处理，气管偏向右侧。患者躁动不安，术中伤及颈内静脉。故在气管切开前应排除气胸及液胸的存在，术中认真操作，仔细辨别。

　　【参考文献】

　　1  贾朝相，张宝仁.心内直视手术后纵隔感染的监测与预防.中华心胸外科杂志，1990，6：68.

　　2  苏鸿熙，孙衍庆.胸心血管外科危重病人监护及处理专题讲座.北京：人民卫生出版社，1987，230.

　　3  朱水波，张殿堂，殷桂林，等.心胸手术后气管切开严重并发症的预防.中华胸心血管外科杂志，1997，1：46.
 
　　作者单位：032200 山西汾阳，汾阳医院

　　(编辑：李  弋)