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【摘要】 目的 提高基层医院医生对肺栓塞的认识及诊疗水平。方法 回顾性分析24例肺动脉栓塞患者的诊断及治疗情况。结果 详细询问病史，认真观察病情变化，结合必要的实验室检查：血气分析、X线及胸部CT、心电图、超声心动图等对肺栓塞的诊断有较大帮助。结论 在基层医院缺乏先进设备的前提下，综合分析临床资料，及时诊断，早期治疗，治愈病人，降低死亡率是可行的。
【关键词】 肺栓塞；诊断；治疗
肺动脉栓塞是心肺血管疾病中的常见急症，因其表现复杂、多变，极易造成临床误诊或漏诊。正确认识本病的临床特征是诊断和治疗的关键。在基层医院提高对肺栓塞的认识，全面分析临床资料，早期诊断，及时治疗可改善患者预后，现将我院4年来收治的24例肺栓塞诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2001年6月～2004年6月我科收治24例，男11例，女13例。年龄15～７７岁，平均年龄56岁。病程1h～15日。基础疾病：慢性阻塞性肺病6例，冠心病3例，糖尿病2例，肺癌2例，手术史3例，下肢骨折3例，无基础疾病5例。
1.2 临床表现 呼吸困难或气短20例，晕厥5例，紫绀6例，咳嗽10例，胸痛、咳血4例。呼吸＞20次/min 20例，心率＞100次/min 16例，体温＞37.5℃ 8例，血压＜90/60mmHg 5例，血压＞140/90mmHg 8例，颈静脉充盈10例，肺部有哮鸣者8例、湿罗音6例，心房纤颤3例，肝大5例，不对称下肢水肿7例。其中3例在住院过程中发生急性肺栓塞。
1.3 辅助检查
1.3.1 血气及心电图检查 17例病人行血气分析检查，PaO2＜80mmHg 12例，范围44～７６mmHg，PaCO2降低9例，范围25～３３mmHg。心电图检查，正常6例，异常18例(窦性心动过速12例，非特异性ST段下移或T波倒置5例，SIQⅢTⅢ 6例，完全性右束支传导阻滞5例。
1.3.2 影像学检查 X线胸部检查23例，16例有异常表现，8例表现为肺部斑片状或条索状阴影，4例表现为楔形阴影，右心室扩大，肺动脉段突出7例，肋膈角变钝8例。18例行超声心动图检查，正常5例，肺动脉高压及右心室扩大10例，三尖瓣关闭不全7例，肺动脉瓣关闭不全5例，心包积液2例，左室舒张功能受损6例。15例行CT检查，其中8例行CTPA，胸腔积液12例，其中3例为双侧，5例呈楔形阴影改变，6例表现叶段性小片状渗出影。CTPA 2例肺动脉干充盈缺损，3例肺叶动脉充盈缺损。8例肺动脉高压右心室增大。肺核素灌注显像2例均表现两肺多发肺灌注缺损。
1.3.3 中心静脉压测定 8例测定中心静脉压(采用Seldinger法锁骨下静脉置管)，6例中心静脉压增高，范围15～３８cmH2O。
1.4 诊断情况 本组3例在本科住院期间发病，3例因呼吸困难分别由骨科和妇科转入，18例由门、急诊收入，5例以肺栓塞收入，13例以其他疾病收入，其中慢性支气管炎急性发作4例，肺炎3例，胸腔积液4例，呼吸衰竭2例。3日内诊断15例，7日6例，14日3例。
1.5 治疗方法 本组病例临床诊断致死性肺栓塞3例，给予机械通气的同时急诊溶栓治疗。另3例肺栓塞伴有血流动力学障碍，给予溶栓治疗(尿激酶150万U静脉注射)，之后肝素序贯治疗(1000～2０００Ｕ/h)，使APTT延长至正常值的1.5～2.5倍之间。其他18例仅给予抗凝治疗(12例肝素3000～４０００U静脉注射，继之微量泵维持静滴1000～2０００Ｕ/h。6例应用低分子肝素钙5000U，每12h 1次皮下注射，4天后加用华法林3～５mg/d，与肝素重叠使用3天停用肝素)，同时给予其他对症及支持治疗措施。
1.6 结果 治愈12例，好转9例，无效1例，死亡2例，总有效率87.5%。死亡2例系致死性肺栓塞，1例发病2h后死亡，1例糖尿病并发急性肺栓塞心脏骤停，复苏后溶栓，病情曾一度好转，12h后出现脑出血、脑疝死亡。抗凝治疗发生血尿2例，调整抗凝剂用量后出血停止。
2 讨论
肺栓塞的临床表现复杂多样，且无特异性，轻者可无明显症状或仅有劳累后气短，重者可突然呼吸循环衰竭死亡。而具有典型胸痛、咯血、呼吸困难三联征的病人，不到发病总数的1/3［1］。国内报告误诊达79.9%［2］，约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降低至8%［2］。近年来随着对肺栓塞认识的不断提高，误诊率有明显下降趋势，认真详细询问病史及体格检查，是提高诊断正确率的先决条件，综合分析心电图、血气分析、D-二聚体及影像学检查，从而提高了肺栓塞诊断的准确性。但在基层医院达到肺栓塞完全确诊仍存在一定困难，一方面确诊设备有限，另一方面受病人经济条件的影响。本组有基础疾病20例，无基础疾病4例，7例出现不对称性下肢水肿，其诱发因素主要为卧床、活动减少。本组最常见的症状为不同程度的呼吸困难或气短占20例，4例肺梗塞出现胸痛、咳血(多为痰中带血)、呼吸困难。其次有心悸、发热等。常见的体征依次为呼吸增快、肺部湿罗音或哮鸣音、胸腔积液、紫绀，心动过速肺动脉高压及肺心病的相应表现。如存在以下几点高度提示肺栓塞：既往有长期卧床史，外伤、手术后、慢性心肺疾病，下肢静脉曲张、静脉炎病史，不对称下肢水肿，难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、休克、低血压，心电图右室负荷增重表现及动脉血气分析PO2↓，同时PCO2↓。如出现胸腔积液、中心静脉压升高，肺部楔形阴影更要考虑肺栓塞可能，如有可能应直接进行CT肺动脉造影(CTPA)以提高诊断速度。
急性肺栓塞的临床表现谱很广，应根据病人的临床特征将其危险度进行分级并进行相应的检查及治疗：(1)致死性肺栓塞，来势凶猛，短时间内可危及生命，往往来不及进行确诊检查，主要靠排他性诊断，一旦临床诊断，应急诊溶栓，或许可挽回病人生命。本组3例致死性肺栓塞，仅给予床旁胸片、血气及心电图检查，机械通气的同时行溶栓治疗1例治愈。(2)血流动力学不稳定肺栓塞，病情较重，但短时间内可能无生命危险，应急诊进行CTPA及其他常规检查，一旦确诊或高度可疑，应进行溶栓及抗凝治疗。本组3例均治疗成功。(3)血流动力学稳定肺栓塞，临床症状相对较轻，有充足的机会进行相关检查，仔细分析而得到正确诊断。该类病人绝大多数仅需抗凝治疗，在基层医院即使得不到确诊或无经济条件检查，只要临床高度怀疑肺栓塞，无抗凝禁忌者及早开始抗凝治疗也是安全有效的。本组1例致死性肺栓塞溶栓后脑出血死亡，抗凝治疗病人2例出现血尿，调整抗凝剂后出血停止，应用抗凝剂应注意检测APTT和INR，注意剂量的个体化。
总之，在基层医院，只要提高肺栓塞的诊断意识，仔细搜集病史及体格检查，结合必要的实验室及影像学检查，认真进行鉴别诊断，提高肺栓塞的诊断率和治愈率是可行的。
【参考文献】
1 程显声.肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展.见胡大一主编.心脏病学实践(2002-规范化治疗).北京：人民卫生出版社，2002，29-36.
2 陈灏珠.实用内科学(上册).第十版.北京：人民卫生出版社，1997，1471-1474.
作者单位：451200 河南巩义，巩义市人民医院
(编辑：海 涛)