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乳腺癌根治术的历史是100年前由Haste等人首创并沿用至今。虽然迄今为止对“可治愈”乳腺癌的主要治疗仍以手术切除为主，但单纯以手术作为唯一的治疗手段，其治愈率、生存率并未见有显著的提高。归其原因，乳腺癌在发生全身扩散以前是一种局部疾病，是能够被整个切除或“治愈”，但是随着基础研究和临床研究的不断深入。目前认为，即使在早期，甚至在临床阶段，癌细胞也可通过血液循环转移而发生全身扩散。据统计有10%～15%的患者将死于血运转移 ［1］ 。近年来通过长期随访、观察，全身辅助化疗可显著提高病人的无癌生存率和总生存率，它已成为乳腺癌得到根治的最主要的手段之一，但目前临床上仍有些问题需要给予规范及操作。
1 乳腺癌的辅助化疗的原理
乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床所证实，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存率。全身化疗，目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。手术时肿瘤越大治愈率越低，若手术后及时加用足量化疗，则可明显提高治愈率。据实验室动物实验证实，如在移植后第11天进行手术切除，仅30%治愈，而在第15天加用化疗则100%可获治愈。辅助化疗对绝经前妇女具有良好的效果 ［2］ 。据统计外科切除乳腺癌并经CMF辅助化疗的淋巴结阳性绝经前病人，其平均生存期至少延长6年 ［1］ 。
2 辅助化疗的适应证
并不是所有的乳腺癌病人均需进行辅助化疗，而辅助化疗也不是对所有乳腺癌病人均具有同等的效果。据统计学分析表明，辅助化疗能增加乳腺癌术后10年无癌生存率，总生存率都有增加的趋势，但无统计学上的差异。大量的前瞻性研究已证实辅助化疗能改善绝经前病人的无癌生存率和总生存率。绝经前或50岁以下的妇女对辅助化疗病人有肯定的效果，但对50岁以上或绝经后的病人无效。
（1）腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女，不论雌激素受体情况如何，均用已规定的联合化疗，应当作为标准的处理方案。（2）腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女，应当首选抗雌激素治疗。（3）腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女，可以考虑化疗，但不作为标准方案推荐。（4）腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女，并不普遍推荐辅助治疗，但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。（5）腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女，不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗。
3 乳腺癌化疗方案的选择
用于乳腺癌辅助性治疗药物及联合用药的方案很多，一般联合化疗方案优于单一药物治疗，其中有些方案更为有效。
3.1 CMF方案 目前最经典的乳腺癌辅助化疗方案。CMF方案化疗在乳腺癌的辅助治疗上使用了30年，积累了大量的临床资料，现已是最常见的化疗方案。其内容是环磷酰胺200mg，静注1～14天，氨甲蝶呤30mg，5-FU500mg，第1天和第8天各静注一次，每4～6周重复一次，共6个疗程。通过统计学处理，得出多疗程可降低死亡率及远处转移率，提高五年存活率。
3.2 CAF方案 由于阿霉素是治疗转移性乳腺癌最有效的单一化疗药物，因此与其他药物联合而用于辅助性化疗。内容为环磷酰胺400～600mg/m 2 第1日，阿霉素40～60mg/m 2 第1日。氟尿嘧啶400～600mg/m 2 第1日（或第18日），28日为1个周期。连续6个周期。
3.3 CAP方案 对于晚期乳腺癌的辅助化疗，特别是有高危因素的病人还是推荐使用含蒽环类抗生素的联合化疗（CAP）。内容为:环磷酰胺400～600mg/m 2 第1日，阿霉素40～60mg/m 2 第1日，顺铂100mg/m 2 （分3日给药第1～3日）。
总之，对早期乳腺癌的辅助治疗，CMF还是有效的，不要轻易放弃经典的CMF方案，特别对于使用蒽环类药物后可能增加内脏毒性的人群，如既往有内脏疾病的病人已使用过蒽环类药物治疗的病人。但对于晚期乳腺癌的辅助治疗，有高危因素的病人，还是推荐使用CAF或CAP方案，因为蒽环类抗生素仍是治疗乳腺癌的最主要的药物。曾有学者临床研究表明，乳腺癌新辅助化疗有效者与无效高危病人的3年（DFS）无癌生存率分别是73%和47%。
4 辅助化疗开始的时间、疗程及剂量强度
4.1 辅助化疗开始时间 经多方乳腺癌研究组研究认为，术前化疗的效果不如术后常规化疗。单独术前常规化疗较术后6个疗程的化疗方案为差。因此认为，现在标准的辅助化疗在术后3～4周比较合适。
4.2 疗程及剂量强度 目前认为对常规辅助化疗应给予传输治疗的总剂量。除正在观察研究中的治疗以外，很少或没有证据支持大于标准药物的常规剂量。
5 辅助化疗的毒副作用
（1）骨髓抑制可能包括白细胞、红细胞和血小板减少及增加感染的危险性。（2）恶心、呕吐较常见，且可能持续存在，但可以应用镇吐药物处理。（3）秃发的副作用不尽相同，通常是不完全的且可逆转。（4）许多病人感到某种程度的体质改变，如乏力、情绪改变或睡眠紊乱。（5）生殖系统的副作用可能较大，有部分或完全停经。
总之，第二肿瘤或白血病的危险还是存在的，但在其他一些病例中，如无癌生存率可能较长的淋巴结阴性病人，即使致命的长期并发症的危险很小，最好还是少用为好。
【参考文献】
1 徐燮渊.新编肿瘤手册.北京:人民卫生出版社，1999，60-65.
2 王自法.乳腺癌的辅助化疗.普外临床，1992，1-5.
作者单位:841011新疆库尔勒，库尔勒市塔什店镇中心医院
（编辑:海 涛）