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1 病历摘要
患者，女，34岁，G 4 P 2 。以停经5个月余，要求终止妊娠，于2003年8月8日9:30am入站。入院检查:T36.8℃，P72次/min，BP13.3/9.33kPa，R18次/min，营养发育中等，头颈心肺无异常，腹部稍膨隆，宫底平脐，胎心、胎位不清，脊柱、四肢活动自如，肛门及神经系统未查。妇科检查:外阴已婚产型，阴道畅，宫颈光滑质硬，宫底平脐。实验室检查未见异常指标。入院诊断:G 4 P 2 宫内单胎妊娠22周，活胎。即行中期引产术，常规消毒穿刺成功后，羊膜腔内注射依沙吖啶针100mg。8月9日11:00am开始有轻微不规律宫缩，以腰骶部坠痛为主，8月10日3:00am破水，破水后宫缩明显减弱，查宫口开约3cm，破水后8h宫缩不规律且弱，8月10日8:00am静脉给缩宫素针10U+5%GS500ml，15滴/min，3h后查宫口约开4cm，宫缩不强，加快静脉给缩宫素针剂量。破水14h，查宫口开约5cm，阴道有少量流血，手术者24h未进食，情绪紧张不配合治疗，9h内共静脉给宫缩素针30U，口服米索2次，每次400μg。8月11日8:00am查体:手术者一般情况尚可，情绪较紧张，全腹压痛，呈板状腹，阴道少量血液及羊水流出，查宫口开约3cm，B超提示:子宫下段破裂，胎儿及胎盘进入腹腔，胎儿已死，腹腔内有少量积液。急转上级医院治疗。
2 讨论
中期妊娠引产并发软产道损伤主要以宫颈和会阴部损伤多见，而并发子宫下段破裂在临床上是罕见的。中期妊娠引产致子宫下段破裂的主要原因是宫颈因素。因妊娠中期的宫颈胶原纤维成分多，质地较硬，缺乏弹性，当中期引产宫缩发动后，尤其是宫缩过强时，子宫口不能及时相应扩张，使宫腔内妊娠物在宫缩作用下被挤压到下段，下段组织越来越薄，形成球状膨胀，最终发生破裂。忽视产程观察是引产致子宫破裂的另一个重要原因，对出现的异常情况，如宫缩过强、宫口扩张缓慢、后穹隆膨出等，由于宫口未开全时，产妇用力屏气或宫缩过强，宫颈尚未充分扩张而导致子宫腔内的压力过高，因未能及时发现而未采取相应的处理，发生子宫不完全破裂或完全破裂，胎儿可自破裂口进入腹腔。本例虽是经产妇，术前宫颈较硬，术中宫缩较强，宫颈口未扩张等等因素所导致子宫破裂。
笔者建议:（1）引产对象特别是年轻初产妇，往往对分娩怀有恐惧心理，医护人员应耐心安慰，讲解引产过程及可能出现的情况，尽可能地消除其不应有的焦虑和恐惧，使宫口顺利扩张;（2）中期妊娠引产术前应仔细检查宫颈发育情况极其重要，对宫颈细长、外口狭窄、弹性不良者，术前可口服米非司酮25mg/次，每日2次，2～3天，以软化宫颈。米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，有研究证明:服用48h后子宫颈组织胶原纤维降解，胶原溶解，说明米非司酮能引起与足月分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张变化 ［1］ ;（3）术中按常规观察产程进展，不宜盲目追求宫缩强度，而忽视检查宫口的扩张情况，发现宫缩过强或不协调，可用哌替啶或舒喘灵片缓解宫缩，必要时术前可放置宫颈扩张棒、卡孕栓等促进宫颈缓慢扩张;（4）对产妇应强调在宫口未开全之前，避免用力向下屏气，对使用缩宫剂者，一定要严密观察宫口扩张情况来严格掌握使用剂量，对精神紧张、宫缩较强而宫口扩张进展缓慢者应给镇静剂;（5）要严格掌握引产禁忌证及缩宫素使用适应证，使用缩宫素时应有专业人守护，宫缩过强要及时减慢滴注速度或停用缩宫素，以防止子宫破裂的发生。总之，只要医务人员增强责任心，认真观察产程进展，对异常情况及时处理，子宫破裂是可以避免的。
【参考文献】
1 翁梨驹，焦丽娅，康小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的子宫颈组织变化.中华妇产科杂志，1995，30（9）:524.
作者单位:1 665000云南思茅，解放军第62医院
2 云南思茅，思茅市翠云区计划生育服务站
（编辑:守 中）