《周易》对休克的认识

　　休克（shock）是临床上非常常见的疾病，是一种由于组织灌注不足产生的综合征，具体说是由各种严重致病因素（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等）引起有效血量不足导致急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征，是一序贯性变化，从亚临床变化发展成为多器官功能障碍综合征（MODS），其死亡率较高。病理生理主要表现出微循环障碍、代谢改变、重要器官继发性损害。

　　1 现代医学对休克的认识
    
　　对休克的认识经历早期的临床症状描述，低血压，循环灌注不足过渡到现代常用的休克分期（细小血管痉挛期、微循环淤滞期、DIC期）。以前的认识都是建立在临床症状上的。现代医学认识进入细胞分子水平。休克归根到底是循环灌注不足，导致氧供、氧耗和氧摄取率之间矛盾。机体通过代偿机制以解决全身氧供和全身氧耗的平衡，这种代偿只是暂时维持一个虚假的平衡，并没有从根本上解决氧供和氧耗的矛盾。若矫正组织氧供需平衡的代偿机制失效，氧供和氧耗的矛盾更加突出，从而导致不可逆的病理过程。西医治疗原则着眼于肌变应力药物的应用以改善临床症状。临床上应用的肌变应力药物主要是儿茶酚胺类药物，通过兴奋位于血管平滑肌上的肾上腺素受体而产生升高血压作用，这种升血压的作用主要是减少循环血量以维持重要脏器的血供。由此带来的副作用是减少内脏血流和减少静脉血管床容积，动脉和静脉压力差减少，压力差减少使血管内血液循环血量减少，有效循环血量随之下降，心肌做功明显增加，耗氧量增加，对循环恢复产生负面影响。肌变应力药物应用主要受西医学的“机械论”观点影响，“机械论”观点来源于工业革命这种创造性思维，原因和结果必须相对应，过多的次要因素影响，必将难以达到目标值。机械论强调点对点和面对面。要达到目标值，必须要遵循直线性研究，不容许偏差。但是随着医学的发展，许多旧的观念逐渐更新。这必须更正“机械论”的局限性认识。近年来提倡休克中应用血管扩张药的主要理论依据是拮抗由于休克造成的儿茶酚胺大量的释放，解除血管痉挛，减少动静脉通路的开放，增加组织灌注，增加酸性代谢产物和毒性代谢产物的排泄。通过扩血管作用来减轻后负荷，从而减少心肌做功，增加动静脉压力差，增加循环血量。血管扩张药的主要副作用是在减轻后负荷的同时，同样减少前负荷，造成回心血量的减少，削弱增加组织灌注的优点。

　　2 《周易》对休克的认识
    
　　“宏观论”虽然从理论上修正“机械论”，但是忽视疾病在发展和治疗上存在渐进的过程。《周易》从哲学上阐述世间万物渐进发展的过程，可以阐述休克的动态发展矛盾。

    中国古代哲学的阴阳学说认为:万物分阴阳，阴阳是对立双方属性的概括，凡是运动的、外向的、上升的都属于阳，凡是静止的、内向的、下降的都属于阴。《周易》六十四卦中每一卦皆由阳爻和或阴爻组合而成。泰卦象征天，体现着原始创造，亨通畅达，固属阳;否卦象征地，体现守持正固，固属阴。休克的整个病理生理过程就是循环不通，对应《周易》中的“否”卦。药物干预的目的是将否闭转成通泰。“否”卦上卦乾为大为往为天为上，下卦坤为小为来为地为下，天本在上其气清扬上行，地本在下其气凝重下行，则为天地上下不交之象，所以此卦为上下不相交通，所以喻为否，即否闭。“泰”卦上坤为地，下乾为天，上卦坤为地，下卦乾为天，地居上而其气凝重下行，天居下而其气清扬上行，此乃天地上下相交流之象，所以此卦为上下交通，互相感应，谓之通泰，所以喻为泰。“否”卦“上九，倾否，先否后喜。象曰:否终则倾，何可长也。”意思是倾覆否的局面，还可以否极泰来。如果长期未能改善否闭状态，最终难以逆转倾覆。这种否闭和通泰在休克中的表现是大血管血液流量和组织间小血管的矛盾。休克的病理生理学基础是有效的血流量不能满足组织的代谢需要。组织有效血流量不足不仅取决于心输出量，而且取决于组织血液灌注。灌注除受到心输出量 的影响外，也受到小血管阻力的影响。小血管收缩舒张的程度，决定了大血管和小血管的压力差，不仅影响着血流的压力，而且调节着血流的分布。从而，大血管与外周小血管之间需要一定的平衡调节。这种供需平衡构成了保证组织灌注的基础。大血管体现天的博大，小血管体现地的顺承。休克时的心输出量可以通过大血管来实现，与此同时存在的小血管收缩舒张功能障碍所导致的组织缺氧，如血乳酸水平增加、酸中毒等。这种现象强烈地提示大血管的“阳”与小血管的“阴”不相协调，阴阳不能互根互用，必将出现阴盛伤阳，阳盛伤阴的局面。

    乾卦象征天，体现天的四种本质特征是:元、亨、利、贞。天之阳气是万物资生之本，又制约、主宰着整个世界，有开创万物并使之亨通。血管收缩药有收缩外向的特征，在休克中能够重新整理血的刚力，以顺应气血的流通，属“阳”，在卦象上对应“乾”卦。坤卦象征地，朱熹称之为“阴之纯，顺之至”，全卦揭示地的本质:顺承气质的阴柔发展，承接天的阳刚。血管扩张药有内收的特征，体现血的营养和滋润作用，属“阴”，在卦象上为“坤”卦。“乾”卦和“坤”卦是万物对立协和的基础，在生命活动中能保持对立统一，两者能动态调节机体过与不及趋向于稳态。这种天人合一的观点，大到宏观现象，小到微观现象，都是相通的。单纯应用血管收缩药和血管扩张药的副作用是显而易见的，且与剂量和作用的时间成正比。小剂量的血管收缩药短时间内血压上升，心率加快，心输出量增加，脏器供血增加，随着药物作用的时间延长，脏器供血反而下降。血管扩张药短时间内可改善微循环障碍，长时间的扩张血管将导致循环淤血加重，不利于解决氧需和氧供的矛盾。这种供需矛盾是渐进的过程，而非一个时间点上的结果。乾卦和坤卦用动态变化的观点说明疾病的发展。乾卦从初九发展到九五，是呈逐渐好转的迹象，揭示事物的发展经历无、高峰、削弱、好转，九五在所有卦里都是最吉之爻，此爻为“君位”，九五，刚健中正，纯粹而精，最为可贵，上九讲到，“亢龙，有悔”，指的是一味刚强进取而不知有所得必有所失，此时虽有所失，仍有逆转的可能，但要退缩，才可到用九，“见群龙无首，吉”。血管扩张药顺应收缩药的阳刚，承载阳刚中的阴柔。所以坤卦讲柔顺便是正道，初六到六五的“黄裳，元吉”，如不能承载乾的阳刚，必将出现上六“龙战于野，其血玄黄”，坤阴气极盛，转化为与乾阳抗争，血流遍野。乾卦和坤卦在各自达到高峰之时，必须依靠对方的相互为用，才不至于进入消亡阶段。收缩药体现乾的先锋作用保证大循环的稳定，舒张药承接大循环以改善小循环，达到整个循环系统的稳定。

    血管收缩药或血管扩张药对机体的影响与血药浓度成剂量相关。具体反应在血压波动和组织灌注。这种效应随着剂量的加大呈现先好转后恶化的周期性变化。血管收缩药和血管扩张药应该早期联合应用以拮抗对方的副作用，才能将休克的否闭状态转变成通泰的状态，才能彻底改善休克的灌注不足，最终达到氧需、氧耗和供氧率之间的协调。   
　　
　　作者单位:528400广东中山，广州中医药大学附属中山市中医院重症监护科

　　（编辑:悦 铭）