点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨淋巴结肿大病因，提高淋巴结肿大准确诊断水平。 方法 利用改良一次性5～10ml注射器（22G、7号注射器，外径<0.7mm），针吸取材、涂片、行改良瑞-姬双染技术，低倍镜查找特殊异常细胞，油镜仔细观察细胞形态结构特征，对于未见异常细胞要进行分类检查，对疑难标本，同时做结核抗体、抗酸菌染色、流式细胞仪、CD系列、基因、DNA异倍体、锌原卟啉（ZPP）、肿瘤标志物等检测指标。 结果 结核性淋巴腺炎发病率最高，有546例（36.0%），结核结节期为主，252例（46.2%），淋巴结节期184例（33.7%），其中早期结核性淋巴腺炎233例（44.7%），转移癌次之有430例（28.3%），其中以未分化癌为主，156例（32.3%），腺癌132例（30.7%），鳞癌114例（26.3%），而慢性淋巴腺炎352例，占第三位，非霍奇金淋巴瘤98例（6.5%），以B淋巴细胞型为主70例（71.4%），T淋巴细胞型17例（17.3%），NK细胞型11例（11.3%），其中肿瘤较少见。 结论 淋巴结针吸细胞病理学可做淋巴结肿大疾病早期诊断及鉴别诊断，并与预后转归密切相关，而且具有简单快速、经济实用、准确率高、便于推广等优点。
【关键词】 淋巴结针吸;细胞学;淋巴结;早期诊断;价值
The study and application of lymph node needle aspiration pathology on the diag-nosis of lymph node swelling diseases
YU Zhan-ming，TONG Feng-zhi，YANYan，et al.
The Second Affiliated Hospital to Da Lian Medical University.Liaoning116027，China.
【Abstract】 Objective To research lymph node swelling's reasons and to improve the correct diagnosis level of lymph node swelling.Methods We use remedied disposable injector（5～10volume，22G，outer diameter<0.7mm）to materials smear，and dyed the smear with improved Wright-Giemsa Method.Particular abnormal cells were searched under low-multiplying microscope and cell's structure characteristics were observed carefully under oil lens.Classification examination was put into practice for only normal cells observed.For the dubious specimen，tuber-culosis-Ab，acid-fast bacteria staining，flow cytometry，CD series，gene，DNA aneuploidy，ZPP and tumor markers etc were detected.Results Tuberculosis lymph gland inflammation coverd highest rate:546cases（36%）in which tuberculosis node was252cases（46.2%），lymphonode period was184cases（33.7%），early tuberculosis lym-phagland inflammation was233cases（44.7%）.Metastasis cancer followed it:430cases（28.3%）in which undivid-ed cancer was156cases（32.3%），glandular cancer132cases（30.7%），epithelial cancer114cases（26.3%），chronic lymph glandular inflammation was352cases，Non-Hodgkin's lymph-tumor98cases（6.5%）in which B lymphocyte type covered70cases（71.4%），T lymphocyte covered17cases（17.3%），NK cells type covered11cas-es（11.3%）tumor were sacrce.Conclusion Lymph node needle aspiration pathology can diagnose and differentiate lymph node swelling diseases.And it's closely correlated with prognosis and recovery.It's simple，prompt，economic and practical.It's exact rates are high and it's convenient to spread it.
【Key words】 lymph node needle aspirate;cytology;lymph node swelling;early diagnosis;value
为了探讨淋巴结肿大病因，提高淋巴结肿大准确诊断水平，笔者收集本院2003～2004年淋巴结肿大或肿块1518例患者利用改良一次性5～10ml注射器，针吸取材，涂片，行改良瑞-姬双染技术，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2003～2004年淋巴结肿大或肿块1518例病人，男725例（47.7%），女793例（42.3%），年龄2个月～84岁，平均35.4岁，均按国际间淋巴结疾病诊断标准。
1.2 方法 选择淋巴结肿大有意义部位，严格消毒，用一次性塑料5～10ml注射器（22G，5～7号针头，外径<0.7mm），左手固定肿物，右手持针刺入皮内，再穿入肿大淋巴结各部位，抽吸其细胞液，涂片、干后，用瑞-姬双染技术，晾干，先用低倍镜仔细查找特殊异常细胞，再用油镜认真观察细胞形态结构特征，根据细胞形态结构的特征，并结合临床体征，以及某些相关检测指标，如结核抗体、CD系列、微核、锌原卟啉（ZPP）、基因、DNA异倍体、抗酸菌及霉菌染色和肿瘤标志物等检查后，综合分析，做出及时准确报告。对无明显异常标本要做淋巴结细胞学分类检查。 2 结果 详见表1、表2、表3、表4。
表1 126例恶性淋巴瘤发病率比较 霍奇金淋巴瘤（略）
表2 淋巴结炎症及瘤样变发病率比较（略）
表3 淋巴结转移癌肿发病率比较（略）
表4 1518例淋巴结肿大疾病发病率比较 略
结果表明，结核性淋巴结炎发病率最高546例（36%），其中以结核结节期252例（46.2%）为首位，淋巴结节期次之184例（33.7%），炎性增殖期49例，约占9.0%，结核早期有233例（42.7%），干酪样脓样坏死期仅有56例（10.3%）;慢性淋巴结炎（病毒感染）发病率占第2位，有342例（36.6%），其他炎症如坏死性淋巴腺炎、增生性淋巴腺炎、猫抓性淋巴腺炎较少见;癌肿以转移癌为主有480例（28.3%），未分化癌156例（36.3%），腺癌132例（30.7%），鳞癌114例（26.6%），腺鳞癌22例（5.1%），其他肿瘤6例（1.3%）。在淋巴结原发肿瘤中，非霍奇金淋巴瘤最多98例（77.8%），以B淋巴细胞型有70例（71.4%）为主，其中中心细胞/中心母细胞型为主38例，占38.8%，T淋巴细胞型有17例（17.4%），以大细胞间变细胞为主47.1%，NK细胞型仅有11例（11.2%）;霍奇金淋巴瘤有28例（22.2%），以淋巴细胞为主型及混合型居多，分别占35.7%、32.1%。
3 讨论
3.1 正常淋巴结大小、形状、分布 淋巴结黄色、肾形、球型小体，全身有500～600个，重量1000g，0.1～0.3cm，不能触及，如>0.75cm为病理性肿大。淋巴结肿大根据深浅部位分2种，一种表浅淋巴结肿大（颈部、锁骨、腋下、腹股沟）;另一种深部淋巴结肿大，组织器官及脏器间质中 ［1～3］ 。
3.2 浅表淋巴结肿大与疾病关系 （1）颌下淋巴结肿大，提示口腔、面部、鼻咽部病变;（2）颈部淋巴结肿大，提示鼻咽部、肺部、黑色素瘤、腮腺、甲状腺病变;（3）锁骨左侧淋巴结肿大，多见胃、结肠、肺、乳腺、左下半身如泌尿道、生殖器等病变;右侧淋巴结肿大，多见食管、乳腺病变;（4）腋窝淋巴结肿大，多见乳腺等病变;（5）腹股沟淋巴结肿大，多见生殖器（宫颈、卵巢、睾丸、阴道）、泌尿系统（膀胱、肾脏、输尿管、结肠等部位病变。
3.3 肿大部位选择 （1）多处淋巴结肿大，首选锁骨，其次颈部，再次之腋窝，最后腹股沟;（2）有大、小淋巴结肿大，选择大淋巴结有价值;（3）淋巴结肿大时间，怀疑肿瘤，首先选择近期新肿大淋巴结，如怀疑结核应选择陈旧淋巴结价值大;（4）有活动和粘连肿大淋巴结，应选择粘连部位肿大淋巴结意义较大;（5）治疗前后淋巴结肿大，应选择治疗前肿大淋巴结较好，有溃疡淋巴结最好不做首选部位，避免假阳性反应;（6）穿刺过淋巴结，最好1个月内不做针吸细胞病理学检查诊断 ［1～3］ 。
3.4 淋巴结针吸细胞病理学诊断价值 淋巴结肿大原因众多，有些淋巴结肿大是疾病原发病因，如恶性淋巴瘤、结核性淋巴腺炎及各种淋巴结炎及淋巴结病变等。有些淋巴结肿大属于继发原因，如转移癌肿、血液病、黑色素瘤、寄生虫、代谢异常病、免疫、过敏、药物、中毒等多种原因。文献记载淋巴结肿大约占整个临床体征36.5%～90%不等，由此可见淋巴结针吸细胞病理学是非常重要的 ［1～4］ 。该项新技术具有创伤小、定位准确、安全可靠、经济实用、简单快速、准确率高等优点，深受欢迎，便于推广。特别对结核性淋巴腺炎，可免遭手术切除做病理引起伤口不愈合及瘘道形成的痛苦，有时淋巴结是免疫活性细胞产生重要场所，切除做组织学病理学检测会导致免疫功能损伤。因此针吸细胞病理学检验诊断是最好的选择 ［1～5，9］ 。
3.5 淋巴结针吸细胞病理学可做疾病早期诊断 ［1～3］
3.5.1 淋巴结核分型诊断提高结核性淋巴结炎早期诊断 早期发现、早期治疗是提高淋巴结肿大疾病治疗疗效高的重要手段 ［1，10］ 。淋巴结传统经典诊断方法，依靠切除淋巴结后做病理组织学诊断，根据有否结核结节、干酪样坏死、结核球等病理结构做诊断。本文经数十年众多病人研究发现，结核性淋巴腺炎早期阶段，机体受到结核杆菌侵袭，引起淋巴结免疫活性细胞增殖性反应，淋巴结结构完整，仅有原、幼淋巴细胞，组织细胞，免疫母细胞及激活淋巴细胞增生反应，我们称为 ［8～11］ （1）“增生性结核炎性反应期（Ⅰ期）”，仔细查找可在增生淋巴细胞之间有典型类上皮细胞出现，称“淋巴间类细胞群”，为早期结核。淋巴结炎特殊细胞形态结构。本文49例，占9.7%，通过结核抗体及PCR、PPD及临床随诊得到证实，最终得到明确诊断，积极治疗病人很快痊愈;（2）淋巴结节期（Ⅱ期），又称结核初期阶段，细胞在增生淋巴结中，可看到较多组织细胞与淋巴细胞 聚合-形成淋巴结节，仔细查找可见少数类上皮细胞及“淋巴间类细胞群”，本文有184例（33.7%，该期结核抗体（+）、ADA（+）、PPD（+），抗结核治疗好，该二期均为结核早期阶段，以往经典传统诊断方法是无法诊断的，遭致漏诊、误诊，延误治疗。本文有223例（46.7%）结核性淋巴腺炎在非典型期，利用新结核分型诊断标准，使之明确诊断。及时得到治疗;（3）结核结节期Ⅲ期，又称结核中期，该期具有典型结核特征，本文有307例（56.3%），该期真正能找到典型郎罕氏细胞仅占8.6%，大多数为类上皮样细胞与淋巴细胞聚合形成结核结节。如果以能否找到郎罕氏细胞为诊断依据，大多数病例被漏诊。（4）干酪样脓样坏死期（Ⅳ期），又称冷脓肿，该期最大特点，淋巴结往往被破坏，坏死组织及破碎细胞碎屑充占整个视野，如发生冷脓肿，可见少数退化中性粒细胞残核，此期其经典干酪样坏死仅占5.6%，大多数干酪样坏死即伴发细菌感染，形成冷脓肿，此期仔细查找有否退化类上皮细胞残核碎影及“潜隐退化结核结节”很重要，该期做抗酸菌染色检测其阳性率高达90.3%以上，能查到结核杆菌。但结核抗体有时呈阴性反应，因此不能以结核抗体及PPD做结核性淋巴腺炎确切诊断依据。（5）结核性纤维素增殖期（Ⅴ期），又称结核恢复期。涂片可见到大量条丝状或条状纤维组织，纤维细胞和黏液、网状纤维、间质及肉芽组织增生。本文有5例（0.9%）。
凡是怀疑结核所有病例均做结核抗体、PPD、ADA、PCR等检验指标，结核抗体阳性率仅在56.8%～78.2%，就是在典型结核结节期、干酪样坏死期，甚至查到大量结核杆菌，而结核抗体却呈阴性反应。相反有的接种卡介苗有假阳性反应，因此仅靠结核抗体及其他如PPD、OT、ADA等项检查做结核性淋巴结炎诊断指标，其误诊率、错诊率非常高。这与结核杆菌L型变异及机体免疫机能应答反应失调有关 ［5～7，9］ 。
3.5.2 慢性淋巴结炎 又称病毒性淋巴结炎，与细菌性淋巴结炎本质不同，必须及时选用抗病毒类药物治疗才有效。但我们经过数十年研究观察，慢性淋巴结炎针吸细胞病理学突出特征，以成熟淋巴细胞为主，原、幼淋巴细胞<5%～10%，组织细胞、浆细胞、少数激活淋巴细胞、激活单核细胞、结核抗体阴性，缺乏中性粒细胞。本文342例（36.6%），仅次于结核性淋巴结炎，而临床医生一看到慢性淋巴腺炎报告，或有些病例发现淋巴结肿大不分青红皂白，一律用抗细菌治疗，从未考虑病毒感染，使较多病人延误治疗，增加病人痛苦及加重经济负担。为此，笔者再次呼吁临床医生发现淋巴结肿大病人，一定要先做针吸细胞病理学检查，确诊后按疾病性质进行针对性治疗;慢性淋巴腺炎是病毒感染，应首先抗病毒治疗2周，千万不要乱用抗菌药治疗。
3.5.3 坏死性淋巴腺炎 又称亚急性淋巴腺炎 ［12］ ，该病最大特点:临床高热、疼痛、白细胞减少、淋巴结肿大、抗菌药治疗无效，而激素有效为特点。细胞学特征，淋巴细胞增生，伴原、幼淋巴细胞、组织细胞、免疫母细胞增生，局灶性坏死，找到特有浆细胞样单核细胞、缺乏中性粒细胞为特征。
3.5.4 恶性淋巴瘤诊断 淋巴结以原、幼淋巴细胞或浆细胞或组织细胞恶性增生为主，通常在60%～95%以上，瘤细胞弥散分布，形态结构异常，及异常核分裂，根据增生细胞种类和特殊异常细胞出现，再结合CD系列如CD34、CD30、CD38、CD3、CD7、CD10、CD19、CD20、CD56、CD16进行免疫分型，报告之，比如，Burkitt淋巴瘤，瘤细胞核浆有蜂窝状、星空状空泡;中心母细胞型淋巴瘤，核圆，无切迹，呈无裂型;而中心细胞型有缺口、疝出，呈有裂型;免疫母细胞型，细胞体积大，核大，染色质颗粒状，胞浆偏碱;大细胞间变型，细胞体积大，形态不规则，有畸形;浆细胞型，有病理型浆细胞增生>50%以上，体积大，核染色质疏松，有核仁，胞浆深蓝、紫红色，无淡染区，可见双核、多核、异型核浆细胞。又如恶性组织细胞病，细胞体积大，大小不等，畸形怪状，核有畸形，核仁大，胞浆含有颗粒，POX（-），ALP（-）、CD30（-）、CD56（+）、CD16（+）;再如霍奇金淋巴瘤，组织细胞与淋巴细胞同时恶性增生，伴浆细胞、嗜酸性细胞、单核细胞、中性粒细胞，细胞五花八门，多种细胞混合为背景，找到典型的有诊断价值R-S细胞、双核镜影核或多核、畸形核细胞，还有单个核，核仁巨大，核畸形的Hodgkins细胞为诊断依据 ［13～15］ 。
3.5.5 转移癌 淋巴结转移恶性肿瘤最常见，本文（1）未分化癌（大细胞型、小细胞型、梭形、混合型）有156例（36.2%），小细胞型为主（51.3%），其特点细胞大小不一，大细胞型15～60μm，小细胞型<15μm，最大特点为核大、浆少，多呈裸核，呈三角形、瓜子形、麦粒状、圆形、梭形，核仁大，散在或成堆呈站队或镶嵌状结构。（2）腺癌，以低分化腺癌居多，占转移癌21.6%，占腺癌70.5%，腺癌细胞最大特点细胞成堆或散在分布，呈乳头状、腺腔状、梅花状、葡萄状排列，胞浆有黏液空泡为特点。（3）鳞状细胞癌，以低分化为主，占转移癌15.1%，占鳞癌57%，浆少，缺乏角化蛋白、角化珠;高分化鳞癌有纤维形、蝌蚪状、蛇形、圆形，有典型的角化珠、角化蛋白。（4）腺鳞癌，同一张涂片具有鳞癌细胞角化珠、角化蛋白特征，部分癌细胞又伴有核偏位、胞浆有黏液空泡，呈乳头状、腺腔状、葡萄状、戒指状结构的腺癌特征。
3.5.6 其他转移肉瘤细胞 肉瘤细胞呈弥漫散在分布，大小不一，有畸形，核仁大，并看到浆质体为特征，比如胞浆有黑色素颗粒存在，提示黑色素肉瘤;恶性胸腺瘤，可见上皮样、梭形、巨多核瘤细胞，伴淋巴细胞增生为特点。
总之，在针吸细胞病理学检验诊断中，一方面要抓住临 床重要体征，另一方面要熟练掌握细胞形态结构特征，还要配合细胞背景及特殊检验指标，综合分析作出诊断 ［16，17］ 。能够明确诊断的，一定要确切，决不含糊;不够典型的，一定要跟踪随诊，并做一些相关的检查，决不能草草了事，轻率作出诊断。
【参考文献】
1 王永才.当代针吸脱落细胞诊断学多媒体图谱.天津:天津科学技术出版社，2004，7.
2 王永才.现代针吸脱落细胞诊断学多媒体图谱光盘.沈阳:辽宁电子出版社，2004，1-7.
3 舒仪经，阚秀.细针针吸病理细胞学.北京:人民卫生出版社，2001，1.
4 李天煌，黄受方.实用细针吸取细胞学.北京:科学文献出版社，2000，123-127.
5 王永才.穿刺脱落细胞诊断学.大连:科学技术文献出版社，1993，3.
6 马正中，阚秀，刘树范.针吸细胞病理学.郑州:河南科学技术出版社，2000，3.
7 Miletal K.Pulmonary psoudolymphoma.South Med J，1984，77:1320-1322.
8 王永才，王淑华.2247例淋巴结核穿刺细胞学分型诊断标准.现代预防医学，1997，24（3）:345-347.
9 Foon KA.In Beutler Eetal.Williams Hematology.fifth edition.New York:McGraw-Hill.Inc，1995，1011.
10 王永才，赵成艳.8988例淋巴结结核穿刺细胞分型诊断研究. 大连医科大学学报，1999，2（3）:8-11.
11 王永才，崔娴维.针吸脱落细胞诊断学图谱.北京:人民军医出版社，2002，3.
12 谭明旗，孙明莹，刘宏博.坏死性淋巴结炎48例临床分析.中国实用内科杂志，2003，23（4）:31.
13 王永才，高学军，张辉.淋巴细胞微核及DNA异倍体对恶性肿瘤早期诊断研究应用.中华临床医药杂志，2001，13（15）:2324-2326.
14 王永才，陈艳君，何晓琳.淋巴结穿刺细胞检验诊断研究.中华诊断学杂志，1994，3（6）:788-791.
15 Zajicekj.Acta.Cytologica，1970，14:370.
16 修建军，李传福，刘庆伟.螺旋CT鉴别乳腺良、恶性疾病的价值探讨.中国普通外科进展，2005，8（2）:107-109.
17 凌泓，沈坤炜，沈镇宙.MRI在乳腺疾病诊断中的应用现状与展望.中国实用外科杂志，2005，25（2）:113-114.
作者单位:1 116027辽宁大连，大连大学附属新华医院
2 辽宁大连，大连医科大学第二医院
（编辑:宋 冰）