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【摘要】 就《金匮要略》中有关辨治咳喘的条文分析归纳为11法,充分体现了辨证论治是仲景《伤寒杂病论》的精髓所在,并为临床应用经方治疗咳喘病提供了灵活的思路。
【关键词】 咳喘/中医药疗法； 张仲景； 金匮要略
咳喘是临床常见病,亦是肺系疾患主要证候之一,部分咳喘呈慢性、反复性发作,屡药难愈,临床治疗难度较大。《金匮要略》中所言之咳喘,包括了咳嗽、喘证、哮证等病证在内。它们可单独为病,也可伴见于其他病证中,形成其他病证的并发症。其论述散见于该书咳嗽上气、痰饮、胸痹等篇章。其中对咳喘病的脉因证治论述，极为精当，理法方药，丝丝入扣。现将有关治法分析如下。
1 解表散饮法
1.1 发汗解表,散寒化饮法 适用于外寒内饮的咳喘证。《金匮·痰饮咳嗽病》:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”本证系外感风寒引动内饮,致水寒犯肺,肺气不宣。其证干呕咳喘痰涎清稀,甚则咳逆倚息不得卧。此外伴见发热恶寒无汗的表寒证和胸胁痞满、小便不利、少腹满等水饮证。本证寒饮咳喘偏表,治以发汗解表,散寒化饮法,主以小青龙汤。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而上气,烦躁而喘,小青龙加石膏汤主之。”其证外寒内饮犯肺故咳嗽而喘，饮邪郁久化热故烦躁。治以解表散寒逐饮清热除烦法,主以小青龙加石膏汤。
1.2 辛凉宣泄，蠲饮降逆法 适用于外感风热，内有水饮，饮热郁肺,热重于饮的咳喘证。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》指出:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,且如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。” 本证系外感风热引动内饮，饮热迫肺所致。证见咳喘且烦,目如脱状,脉浮大，此外伴见发热、恶风、汗出、口渴的表热证。拟辛凉宣泄，蠲饮降逆法,主以越婢加半夏汤。
2 散寒化饮, 消痰开结法
适用于寒饮郁肺之证。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》指出:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”其证寒饮郁肺,肺气不宣,故气逆咳喘;痰阻喉间，气触其痰则喉中痰鸣如水鸡声。本证寒饮咳喘而偏于咳逆上气,痰阻喉间,拟散寒化饮, 消痰开结法,主以射干麻黄汤。
3 逐饮降气,止咳平喘清热法
适用于内饮郁热较重,且饮邪上迫之证。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”由于饮邪上迫,有向上向外之势,其证必见胸满烦躁,咳嗽气喘, 倚息不得平卧,咽喉不利,痰声漉漉,但头汗出,身热不恶寒,脉浮苔滑或腻等证。拟逐饮降气、止咳平喘、清热除烦法,主以厚朴麻黄汤。
4 宣痹通阳,豁痰下气法
适用于胸阳不振,寒饮停滞的典型胸痹咳喘证。《金匮·胸痹心痛短气病》:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数, 栝蒌薤白白酒汤主之。”本证阳虚邪闭,胸背之气痹而不通,故胸背痛而短气。当肺失宣降而痰阻气滞时,则喘息咳唾。拟宣痹通阳、豁痰下气法,主以栝蒌薤白白酒汤。另针对痰涎壅塞胸中，致胸阳痹阻,心脉闭塞的胸痹咳喘重证。《金匮·胸痹心痛短气病》:“胸痹不得卧,心痛彻背者, 栝蒌薤白半夏汤主之。”其证从典型胸痹证的喘息咳唾发展为不能平卧;从胸背痛,短气发展为心痛彻背,已酿成痰涎壅盛,胸阳痹阻,心脉闭塞的胸痹重证。治以通阳开结、逐饮降逆法,于栝蒌薤白白酒汤中加半夏以逐饮降逆。
5 解毒排脓法
适用于肺痈成脓咳喘轻证。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时而浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。”本证系热伤血脉蕴酿成脓,病程较长,病证已逐渐由实转虚,拟解毒排脓法,主以桔梗汤。后世对本法本方有所发展,如:《外台秘要》桔梗汤对肺痈成脓后经久不愈,气血衰弱者,有补正排脓之效;而《千金方》苇茎汤清肺化痰、活血排脓作用更佳。
6 泻肺涤痰法
适用于肺痈初期痰浊壅肺,邪实气闭的实证咳喘及支饮阻于胸膈的胸闷喘咳,呼吸困难等证。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》云:“肺痈,喘不得卧”,又曰:“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。”《金匮·痰饮咳嗽短气病》:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”因而,不论支饮或肺痈,只要咳嗽喘息不得卧,胸胁胀满,痰涎壅塞,甚则面目浮肿而病情属于实证的,皆可拟泻肺涤痰法,主以葶苈大枣泻肺汤。此外,皂荚丸也适用于痰浊壅肺的咳喘证。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得卧,皂荚丸主之。”其证咳喘痰多粘稠如胶,但坐不得眠,且咯唾不爽,胸满或痛连胸胁等证。选辛咸的单味皂荚,宣壅导滞,利窍涤痰,则痰壅气闭之势必除。
7 攻逐水饮法
适用于水饮停聚于胸胁,证见咳唾引胁痛的悬饮证及饮邪上犯心肺,证见咳喘,胸胁胀痛,烦躁,脉弦的支饮重证。《金匮·痰饮咳嗽病》:“病悬饮者,十枣汤主之。”“……饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。”“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。”总之,饮邪既结,水饮上逆凌心,肺气阻塞重证已成,拟攻逐水饮之法,方用十枣汤。
8 通阳利水,止咳平喘法
适用于水饮内结,上迫于肺而见咳而上气,身肿,小便不利,脉沉等证。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而……脉沉者,泽漆汤主之。”《金匮·水气病》:“脉得诸沉,当则有水。”本证之所以水饮内停,主要因脾肾阳虚不运所致,故拟通阳利水、止咳平喘法,主以泽漆汤。
9 益气通阳,行水散结,降逆平喘法
适用于痰实水饮结聚于心下膈间,上迫于肺的支饮重证。《金匮·痰饮咳嗽病》:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”其证虚实互见:喘满烦躁,心下痞坚,面色黧黑,脉沉紧。拟益气通阳、行水散结、降逆平喘法,虚实兼顾、攻补兼施,用木防己汤。若为水停气阻,病性易于反复的痞坚结实重证,则用木防己去石膏加茯苓芒硝汤。
10 清养肺胃,止逆下气法
适用于虚热型肺痿证和肺胃津亏的虚火咳喘证。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》指出:“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者……,为肺痿……。”因上焦之热薰灼肺金,致肺气上逆作咳,咳久则肺气痿弱不振而或痿。其证以久咳,吐稠痰白沫,脉数虚为主要特点。原文未出方治,但诸注家多认为可用麦门冬汤益气养阴润燥。此外,仲景于同篇章中又指出:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”此虚火咳喘证源于胃阴不足,虚火灼津,肺津不继,肺胃津伤气逆则生咳喘。更因津伤不以上承,故咳而咽喉干燥不利、欲得凉润,痰稠而咯吐不爽,舌红少苔少津,脉虚数。拟清养肺胃、止逆下气法,主以麦门冬汤。
11 温阳化气行水法
11.1 温脾阳化气行水法 适用于脾阳虚,中阳不运致水停心下的微饮证。《金匮·痰饮咳嗽病》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之……。” “水停心下,甚者则悸,微者短气。” 本证除短气外,还可伴见胸胁支满,起则头眩等脾阳虚诸证,拟温脾化气法,主以苓桂术甘汤。
11.2 温肾阳化气行水法 温肾纳气法适用于肾气虚不主纳气的喘证及阳虚水泛,胸中气机受阻的短气证。《金匮·痰饮咳嗽病》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”本证除短气而喘外,还可伴见浮肿,腰膝酸软,头晕耳鸣,小便不利或失禁等肾阳虚诸证,拟温肾纳气法,主以肾气丸。
作者单位： 751100 宁夏吴忠，吴忠市中医院
(编辑：李 弋)