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本文通过一起死亡病例，不同级别鉴定结论不同，进行剖析与思考。
1 病案和病史
患者，女，34岁，工人，汉族。于1997年6月2日晚11时因“软组织损伤”到某镇卫生院住院治疗。入院时全身疼痛，下肢麻木，不能活动，无咳嗽、呕吐，未大小便。入院查体：血压120mmHg(16/9kPa)，呼吸浅快，神清，下颌部有一皮下小血肿，颈软，心肺未见明显阳性体征；腹软、脐周有压痛；四肢正常，胸、腰、骨盆片未见阳性X线征象。经支持、抗炎、止血、镇痛等治疗，病情好转准备出院。6月7日上午9时遵经治医生医嘱输Co氨基酸(500ml/瓶)，输后30min患者突然出现全身不适，呕吐，烦躁不安，呼吸急促等症状，患者多次寻找经治医生不在，30min后，院方才叫另一位医生（上午10时）将未输完的约50ml氨基酸停输，换输500ml的能量合剂，同时肌注安痛定2ml，安定2mg。又遵医嘱输5%糖盐水500ml，5%碳酸氢钠250ml后，病情越来越严重，出现紫绀，大汗淋漓，呼吸困难——端坐位。随后，输细胞色素C（未作皮试），20%甘露醇250ml，10%糖水500ml，病人出现源源不断的咯粉红色泡沫痰，8日上午11时40分患者在神志清楚的情况下死亡。
2 尸体解剖报告
尸体解剖：患者死亡74h后由某县级法医解剖，下颌及下有5cm×4cm擦伤，胸部肌肉有出血点，双肺饱满实湿，左右胸腔各有1000ml淡肉色液体，胃有挫伤痕，横结肠有3cm×2cm挫伤。取心脏及肾1只，肺组织两小块（2.5cm×2cm×2cm）取自双肺前缘，肝组织1小块（5cm×3cm×2cm）送市中心人民医院病理科镜检。镜下心肌纤维广泛断裂，间质充血水肿，肺组织呈轻度慢性支气管炎及代偿性肺气肿，肝细胞浊肿，肾组织自浓。
3 某县鉴定书鉴定结论
不属医疗事故。其可能存在的原因：(1)患者体表虽无明显伤痕，也未见骨折，当时无昏迷及呕吐，但不能说明无内脏振荡及损伤，死后74h尸检：胸部部分肌肉有血点，胃及横结肠有挫伤痕迹。心、肾等重要脏器很可能同时受到冲击损伤，类似这种迟发型急性左心衰竭并发急性肺水肿、急性呼吸衰竭死亡并非罕见。(2)死者女性，平素健康状况不清，有否慢性隐匿性心脏疾病难以排除，在1h内输250ml复方氨基酸虽是高浓度（高渗性）液体，输入的量不多，滴速不快，不足以导致急性左心衰竭、急性肺水肿。病理解剖报告：镜下见心肌纤维广泛断裂，间质有充血水肿；隐匿性心脏病变受到冲击致急性左心衰竭、急性肺水肿的发生。(3)慢性肺部疾病，胸片示右肺下部缘纹理，病理片镜下局部轻度慢性支气管炎、代偿性肺气肿，可见慢性肺部病变存在。因此，慢性肺部疾病也是诱发心功能不全的重要因素。
4 死者家属对某县级医疗鉴定委员会“不属医疗事故”结论不服，要求上一级医疗鉴定委员会重新鉴定的理由
某镇卫生院在诊疗抢救过程中存在严重责任和技术方面的问题。
4.1 责任方面 (1)患者输氨基酸过快出现突发病情，家属在院内外多次寻找经治医生，而此时，这位玩忽职守者却在河里捕鱼。患者惨死后，经治医生一会对家属讲患者死于“心脏病复发”，一会说死于“心肌梗塞”，而“死亡记录”则为“充血性心力衰竭”，况且尸检、病理解剖均予以否定。(2)患者自入院到死亡院方一直没有病历、病程记录、病危通知书、死亡通知书，家属曾多次询问和要求查看，院方一直“理直气壮”地说没有，原因是基层医院不需建立。这样，很多病情及用药均不清楚，这是对患者极端不负责任。(3)患者病情转危时，院方一直没给家属任何口头或书面交待，且家属10次向院方询问患者病情如何，院方则始终认为治疗没问题，也没要求转院，也没请上级内科医生会诊，直接延误诊断和抢救。(4)患者出现典型“急性肺水肿”症状和体征后，所输细胞色素C未作皮试，细胞色素C作为异性蛋白，不但引起过敏变态反应，且使细胞内液外流，加重肺水肿；快速加输甘露醇为肺水肿禁用药品，这样，只能火上加油，加速死亡。(5)根据《四川省医疗事故处理办法实施细则》第六条第一款、第三款和第八条第六款，以及医院规章制度、诊疗护理规定等，以上4点均构成责任医疗事故。
4.2 技术方面 (1)6月7日上午输复合氨基酸500ml，输后30min患者突感不适，烦躁不安、呕吐、呼吸急促等，至10时1h内共输入复合氨基酸450ml，其滴速(450×15)÷60=112滴/min，故滴速过快而致上述症状，且院方未作任何处理。(2)6月7日至8日26h共输液3450ml，除输氨基酸过快外，甘露醇+糖水共750ml，其滴速125滴/min，而肺水肿病人24h补液限1500ml［1］，这严重违反急性肺水肿抢救原则，导致输入液过多，心脏负荷过重，导致肺水肿恶化而出现ARDS。(3)院方在患者突发病情后，无一套完整的治疗方案；病危时无一套有效抢救措施，麻木不仁地放弃了两个最重要抢救环节和措施：减少静脉回流，减轻心脏负荷。(4)院方作伪证和提供假数据，6月7日所输复合氨基酸余50ml，换能量合剂后，此瓶一直留在患者病房，8日患者死亡后，此瓶则不翼而飞。在某县级鉴定书出现输入250ml复合氨基酸的量纯属捏造。(5)院方送患者到某中心卫生院拍X线片显示“心影大”，存在严重技术诊断问题，该片经上级放射权威诊断：心影不大，心脏正常。
5 某市级鉴定委员会认为及鉴定结论
经治医生业务技术水平低下，对ARDS无认识，引起误诊，继而造成误治。本病例患者已趋于好转，原准备出院，但经治医生无原则地给予输注氨基酸等药物，是触发ARDS的主要诱因。在病人病情发生急剧变化后，又错误地大剂量过快补液，并使用高渗的甘露醇和碳酸氢钠，加重了肺水肿，促使ARDS更加恶化，最终造成病人死亡。其鉴定结论为一级医疗技术事故。
某市级鉴定委员会分析讨论意见：患者有外伤致皮肤、肌肉、骨及横结肠挫伤，4天后因输液病情急剧变化，导致呼吸困难、端坐呼吸；咳嗽及咯粉红色痰，很快出现肺部浊实，出现胸水等客观变化，25h内抢救无效死亡，尸解双肺饱满实湿及双侧大量胸水，考虑有急性肺水肿存在。患者原无心肺病病史，照片及尸检均未发现心脏器质性病变，故心源性肺水肿可能性不大。此例肺水肿考虑为肺泡毛细血管通透性增强出现的急性肺水肿和呼吸窘迫，考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
6 某县级人民法院对此起医疗事故判决结果
死亡家属于1998年3月18日向当地县级人民法院起诉，法院根据某市级鉴定委员会鉴定结果，判决某卫生院大剂量无原则过快输液导致患者死亡事实清楚，要求该卫生院一次性支付死者家属2.95万元赔偿费。死者家属对此“一级医疗技术事故”的结论未提出异议，但对造成事故的经治医生严重失职未追究其刑事责任持保留意见。
7 本起医疗事故不同结论剖析与思考
(1）根据调查证实：此起医疗事故发生后，除该卫生院一张死亡记录外，无任何病历原件，更谈不上住院患者病程记录、疑难病会诊意见，以及住院患者住院卡、体温单、医嘱单、化验单等。(2）该患者“以软组织损伤”入院，通过4天的治疗，病情好转，准备出院。1997年6月7日上午9时输复方氨基酸30min后出现全身不适、烦躁不安、呼吸急促等症状，而经治医生却玩忽职守在河里捕鱼（经院方、患者家属、镇政府领导证实）的不可否认事实，在2次不同级别的医疗事故鉴定书上均未提到，的确有失偏颇、有失公正、有失公平、有失公开。(3）患者突发病情后，该院所请的某中医骨科医生诊断和误诊是导致患者死亡不可忽视的主要环节。其原因很简单：该医生在患者到某中心卫生院拍片后，未诊断出患者因输Co氨基酸过快，而导致的肺实变及胸水，以致在后来抢救过程中还始终围绕“充血性心衰”无原则地滥治。(4）经治医生和院方在此起医疗事故事件负有不可推卸的责任和技术过错：一是经治医生严重失职，销毁Co氨基酸瓶子，对死者家属态度恶劣——“人死就死了，有什么了不起”；二是院方输能量合剂中的细胞色素C未做皮试；三是院方在患者出现极度呼吸困难——端坐呼吸，还在乱输20%甘露醇250ml，这只能使患者的病情火上加油，促使ARDS的发生，导致死亡。(5）某县级鉴定书“急性呼吸衰竭”无医学根据，结论有误，经不起推敲。患者自入院到死亡神志一直清楚，无意识障碍，而意识障碍则是呼吸衰竭的主要临床特征［2］。(6)作为某县唯一的鉴定委员会，组织机构不够健全(鉴定人员12人，为偶数，且2人为列席，违背《实施细则》第九条之规定)，整体业务素质较低，引用法律、法规、规章条款缺乏，医学术语用法欠妥，模棱两可，含糊其辞，更有甚者则是不符合逻辑假设猜测，在患者发生突发病情至死亡的整个医治过程中所下其结论显得苍白无力［3］。(7)笔者撰稿此文，并不是对某镇卫生院和某县级鉴定委员会说三道四，而是希望他们从本次医疗事故中深刻汲取教训,以及对本市、乃至全国有类似事件发生的卫生单位敲起警钟，人命关天，绝非儿戏。(8)2002年9月1日《医疗事故处理条例》的出台，给医患双方介定了责任界限，各级医院和鉴定委员会必须加强《医疗事故处理条例》的学习，不断加强业务培训，不断提高业务水平，杜绝和避免类似医疗事故的发生，保障医疗秩序和医疗安全，促进医学科学的不断发展。
【参考文献】
1 应元岳.内科手册.第五版.北京：人民卫生出版社，1985，490.
2 祝惠民.内科学.第三版.北京：人民卫生出版社，1994，74.
3 丁滨.客观认识医源性问题对处理医疗纠纷的意义.中国医刊，1999，34（1），57.
(编辑：秋 实)
作者单位： 404000 重庆万州，万州区第四人民医院