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【摘要】 目的 探讨慢性肾功能不全(CRF)患者感染问题的感染部位、致病菌、治疗情况及相关因素、预防方法。方法 回顾分析2003年1月～2005年6月CRF患者因感染住院人数，对感染部位、病原体、疗程、营养情况、预防等进行分析。结果 CRF患者382例因感染住院，感染部位主要是肺部感染、尿路感染以及腹膜感染。致病菌检查检出革兰阳性菌30例、革兰阴性菌89例、真菌25例，其中医源性22例，混合感染22例。患者平均Hb73g/L和Alb30g/l，抗感染平均疗程15天和住院天数22天。结论 CRF患者肺部感染发生率高，在腹透患者中以腹膜炎发生率高，致病菌以革兰阴性菌为主，但腹膜炎革兰阴性菌与革兰阳性菌相差不大，提示革兰阳性菌致病性在回升，真菌感染在CRF患者较常见。贫血及较差的营养状况可加重免疫力低下从而加大感染机会。
【关键词】 CRF；感染；致病菌；治疗预防
慢性肾功能不全(CRF)患者因免疫力低下发生感染的机会及危险性远高于普通人群。感染不仅成为CRF患者主要住院因素，而且是CRF患者死亡的第二位原因。它严重影响患者的生活质量和长期生存率，因此我们对我院近2年半因感染而住院治疗的CRF患者的感染部位，致病菌，治疗情况及相关因素进行了分析研究。
1 资料与方法
1.1 病例选择 我们对我院从2003年1月～2005年6月因不同原因导致慢性肾功能不全的患者就感染问题住院进行回顾性分析。平均每月有20～30例次CRF患者住院，其中因感染住院约占54.6%共382例，男女比例约4∶3，平均年龄为(53.5±16.2)岁。基础疾病包括：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾炎、梗阻性肾病、高血压肾病、先天性多囊肾、痛风性肾病、狼疮性肾炎、类风湿性关节炎、肿瘤相关性肾病，其中维持性腹透87例，维持性血透76例。
1.2 方法 对患者的感染部位、致病菌、抗生素的疗程进行了比较，并对上述患者的年龄、贫血、营养情况以及病程进行分析，其中感染部位主要为肺部、腹膜、尿路、消化道等。可有多部位感染和混合感染。检测致病菌有细菌、真菌和抗酸杆菌。以血红蛋白来反映贫血情况，以血清白蛋白来反映患者营养情况。
1.3 统计学分析 数据以x±s表示，采用student's T-test，以及whonet 5.3软件数据分析。
2 结果
2.1 感染部位 CRF患者感染382例次，单纯肺部感染243例次(63.6%)，肺部感染合并泌尿系感染16例(4.2%)，单纯尿路感染28例(7.3%)，单纯腹膜炎60例(15.7%)(占腹膜炎69%)，合并泌尿系感染7例(1.8%)(占腹膜炎8%)，合并肺部感染15例(3.9%)(占腹膜炎17.2%)，消化道感染7例(1.8%)，其他部位3例(0.78%)，3个部位以上3例(0.78%)。
2.2 致病菌分析 382例感染患者中致病菌检出124例，检出率32.5%。痰培养阳性率31.3%(86例)其中革兰阳性菌19例(22.1%)、革兰阴性菌65例(75.6%)、合并真菌12例(14%)、抗酸杆菌2例(2.3%)。尿培养阳性率39.2%(20例)，其中革兰阳性菌3例(15%)、革兰阴性菌1例(85%)、合并真菌感染5例(25%)。腹透液培养阳性率19.5%(16例)，其中革兰阳性菌8例(50%)、革兰阴性菌7例(43.8%)、单纯真菌感染1例(6.2%)、合并真菌感染5例(31.3%)。大便培养阳性率25.6%(2例)真菌感染2例。不同感染部位的主要致病菌分布见表1。其中以大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌易致耐药性。在真菌感染25例中医源性二重感染22例(78.2%)。
表1 不同感染部位的主要致病菌的分布（略）
2.3 治疗转归 所有患者均以抗感染治疗，治疗平均疗程为(14.5±10.3)天,平均住院为(25.6±13.6)天。经统计各感染部位的抗感染疗程及住院天数间差异无显著性，见表2。其中22例在抗生素治疗中继发真菌感染，出现约在治疗一周后。
表2 感染部位的治疗疗程和住院天数 (略)
2.4 生化指标 感染的患者平均年龄为(53.2±16.2)岁(33～82岁)，各感染部位间患者年龄无差异。感染者的平均Hb为(83.6±25.8)g/L，平均Alb为(32±8.0)g/L。见表3。肠道感染和肺部感染在糖尿病患者中十分常见，最高分别可达60%和41%。心功能差、慢性支气管炎及糖尿病患者易致二重感染约占72%。
表3 感染患者的生化指标（略）
3 讨论
我院统计结果表明绝大多数CRF患者每年至少需住院1次，而感染是导致住院的主要原因。从我们的研究表明，未行透析治疗的CRF患者及血透患者感染最常见的是肺部感染，其次是泌尿系感染。腹透患者则以腹膜炎为最常见，其次是肺部感染。多部位感染在CRF患者十分常见(11.8%)。本组资料提示肺部感染致病菌主要是革兰阴性菌(75.6%)，以铜绿假单胞菌(24.4%)、大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌最常见；革兰阳性菌(22.1%)以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎链球菌为最常见。这与相关报道［１］不一致。尿道感染致病菌主要为革兰阴性菌(85%)，绝大部分为大肠埃希杆菌，这与相关报道［２］相似。同时上述各菌种易致耐药性，这提示CRF患者感染后在选择抗生素时应注意致病菌的耐药性，应根据培养菌的药敏选择用药，疗程较普通患者长，使感染及时得到控制。
腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症［３］。通常认为CAPD腹膜炎的最主要致病菌是革兰阳性菌。本组资料显示腹膜炎致病菌是革兰阳性菌占50%，常见金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪球菌等；革兰阴性菌占43.8%，常见鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌等。革兰阳性菌与革兰阴性菌在腹膜炎致病中相差不大，与杨念生等报道［４］的致病菌主要为革兰阴性菌(74%)有较大差异。这表明目前革兰阳性菌在腹膜炎致病性有回升趋势，值得大家注意，从而在用药选择上多考虑对革兰阳性菌敏感的抗生素。同时在本组研究显示腹膜炎耐药菌感染较常见，以及临床上腹透液培养病原菌检出率不高，对我们控制腹膜炎增加了很大难度。对耐药菌常规经验用药疗效差(庆大霉素+头孢类腹腔灌洗)，在我院采用2g万古霉素腹腔保留一周后小剂量万古霉素加入腹透液CAPD一周治疗疗效十分理想。
在CRF患者中真菌检出率较高(18.5%)，其中78.2%为医源性，这表明CRF患者二重感染发生率高，且医源性常见。这与不合理使用抗生素及免疫力低下有关，提示我们在应用抗生素时注意用药疗程，如用药一周疗效差应作真菌感染相关检查，以利及时调整治疗方案。
探讨诱发感染的可能危险因素，对患者的Hb，Alb以及年龄进行了分析，结果发现感染患者的Hb及Alb水平均较低，年龄差异不大。但年龄大患者如合并其他慢性疾病(如慢性喘息型支气管炎，冠心病，糖尿病等)感染率远远高于年轻无多器官受损的患者，低Alb症和营养不良可引起机体免疫力下降。患者在炎症状态可导致促红细胞生长素抵抗和蛋白质-能量营养不良［５，６］，促Hb及Alb水平下降引起恶性循环。
感染是CRF的主要死因［３］，因而预防和控制感染十分重要。患者应加强补充营养提高血清蛋白水平，每天摄入蛋白质不低于0.8g/kg·d。CRF患者体内促红素缺乏，应长期补充促红素，以及叶酸，硫酸亚铁等以提高血红蛋白水平改善贫血，提高免疫力。适当锻炼可增强抵抗力。改善居住环境卫生，保持室内通风减少致病源。腹透患者掌握无菌操作可减少腹膜炎发生。住院病人尽可能缩短住院时间，提高致病菌检出率以利合理使用抗生素；同时要严格各项操作过程的严密消毒，以减少条件致病菌及真菌感染，尽可能减少医源性感染以及耐药菌形成。只要我们减少感染因素就能减少死亡危险因素以延长患者生命，提高生活质量。
【参考文献】
1 徐筱现.血液透析患者的感染及相关因素分析.中华肾脏病杂志，2003，19(2)：82-84.
2 范明，文雄.尿路感染细菌谱的变迁及药敏分析.中华肾脏病杂志，2003，19(2)：74.
3 王海燕.肾脏病学.第二版，北京：人民卫生出版社，2001，1401，1402，1555.
4 杨念生，钟琼.持续性非卧床腹膜透析腹膜炎的致病菌及其耐药性.中华肾病杂志，2001，17(6)：375-378.
5 Gunnell J,Yeun YJ,Depner TA,et al.Acute-phase response predicts erythropoietin resistance in hemodialysis and peritoneal dialysis patients.Am J kidney Dis,1999,33:63-72.
6 Kaysen GA.Malnutrition and the acute-phase reaction in dialysis patients-how to measure and how to distinguish.Nephrol Dial Transplant,2000,15:1521-1524.
(编辑：悦 铭)
作者单位： 430080 湖北武汉，武钢总医院