点击显示 收起
我科自1999年以来，采取了先注射后手术等综合疗法治疗大型痔核和环状混合痔，取得了比较满意的疗效，现小结如下。
1 临床资料
本组病例总数86例，男70例，女16例，其中以40～59岁病人最多，共56例，约占65%，其他约占35%，年龄最小者25岁，最大者76岁。内痔嵌顿者12例。病程均在10年以上，最长达40余年。
2 治疗方法
2.1 内痔注射 在肛镜或局麻下充分暴露内痔核，常规消毒，用6号牙科针于内痔中央斜刺入达黏膜固有层，边注射边退至黏膜下，再向两侧呈扇形注射，使痔体呈苍白色为度。每枚痔核注射剂量2～7ml，少数大型痔核可达10ml。注射药物使用“非普液”(由非那根25mg，普鲁卡因2% 2ml，注射用水5ml的比例配成)，总剂量不超过16ml；或用2∶1“消痔灵”，不得超过30ml。注意事项：(1)注射截石位3、7、11点母痔区或多个内痔核，按由小至大的痔核逐个注射，避免药液渗溢于齿线下方外痔组织而引起肛缘水肿。(2)嵌顿性内痔注射后，应缓缓地将内痔体回复至肛内，再用塔形纱布复盖肛门，“丁”字带固定。
2.2 手术 此法在内痔注射7天后进行。手术过程归纳为：阻断、分离、结扎、扩肛4步。阻断：在大型痔核顶端贯穿缝扎一针，结要扎牢。目的是阻断上源动脉血供，减少出血。分离：组织钳牵引痔核，沿外痔部基底两侧作梭形切开，尽可能地保留痔核间的皮肤黏膜桥，保存齿状线组织，然后分离至齿状线上方0.2～0.3cm。外痔部的剥离应使肛缘切口呈放射状，线状对合。结扎：以弯血管钳钳夹分离痔核基底部，行“8”字贯扎，结要扎牢。若痔核在4枚以上者，结扎点避免在同一水平面上，保持丁氏［1］提出的锯齿状。扩肛：若术后肛门口径明显缩小，不能通过二指，可行指法扩肛三至四指，或行肛后位正中切开术，以扩大肛门口径。如遇外痔部呈环状皮赘增生或呈鸡冠状突起，可在两切口间高突的或弯曲肥厚的皮桥中间部作弧形剪除，接着清除两端的毛细血管团。然后对接吻合，一般在两角各缝一针，使之匀称平滑。
2.3 术后处理 术后24h给予流质或半流质，次日普食。抗感染及止血治疗3～5天。保持大便通畅。每日便后先以中药：鱼腥草30g，虎杖30g，苦参30g，五倍子30g等煎汁熏洗坐浴，再予0.03%碘伏棉球擦洗创口及引流换药。如大便不畅者予清宁丸；大便带血者予一清胶囊；肛门坠痛不适者予新癀片。
3 治疗结果
本组病例经治疗后临床症状消失，痔体不复存在，肛管光滑，全部治愈。随访2～5年，未见复发，也未发生肛门狭窄，其中治疗时间最长20天，最短14天，平均为16.5天。
4 体会
环状混合痔系环绕肛门一周齿线上下静脉丛同时曲张而成，部分单个痔核体积特别大，超过了肛管半周者，称之为大型痔核，是肛肠科临床上比较严重的一种病症。其发病特点是：(1)病程长，一般在5年以上，有的达数十年；(2)反复发作，一年中发作数次，且发作时病情比较严重；(3)保守治疗效果欠佳。究其病因不外乎：饮食不节，嗜好饮酒，喜食辛辣之品；大便失调，或有习惯性便秘，或有慢性腹泻；职业因素，从事久坐、久站工作；还有妊娠、门脉高压症、肛肠炎症、老年体弱等诸多因素。这些因素的不良作用，短时间内引起齿状线上下窦状血管扩张，产生了以便血为主症的一期内痔；若这些因素持久地刺激齿状线上黏膜下类似于海绵体组织增生，此时大便出血的同时，伴见痔核脱出肛外，可自行回纳为主证的二期内痔；若长期作用于齿线上黏膜下的肛垫组织，破坏了肛垫内的结缔组织和黏膜下肌，使肛垫失去支持而下移，可见大便时痔核脱出，需用手回托方能复位，笔者把此期的痔疮称为三期内痔或混合痔。
关于环状混合痔和大型痔核的治疗，一直是肛肠科的疑难问题，也是许多肛肠病专家研究的课题，并取得了丰硕的成就，比如丁氏提出的“分段齿形结扎术”［1］就是著名的范例。笔者通过多年的临床实践，在学习前辈经验的基础上，摸索出了先注射后手术疗法治疗环状混合痔和大型痔核，取得了显著的疗效。
注射内痔其作用是阻断痔体血流，使痔组织产生类似于化学性炎症和机化栓塞的作用而硬化萎缩，使痔体积缩小，环状痔核间境界变得清晰，为手术保留肛管皮肤黏膜桥提供了条件。同时，外痔部分也可随内痔的萎缩或有不同程度的缩小，手术创面也会因此而变小，并且大大减少了术中术后出血的可能性。
手术时，4枚以上痔核行分段齿形结扎，尽最大可能地保留肛管皮肤黏膜组织，术中注意保护齿状线组织，维持了肛门的感受器和效应器功能。结扎内痔时结扎点互成锯齿状，同时结合指法扩肛及后位正中切开术，都有效地扩大了肛管的口径，避免了因手术不当而带来的医源性肛门狭窄。手术中如遇肛缘环形或鸡冠状突起皮桥，可行皮桥突起处作弧形切除，对合平整后作间断缝合2针，这样保证了环状混合痔术后肛门的平整性，解决了环状混合痔外剥内扎术后仍残留皮桥弯曲肥厚的问题。
术后合理地给予抗菌消炎药、止血药，适当地给予通便剂，结合中药清热祛湿活血收敛剂坐浴、生肌散换药，以及预防尿潴留、便秘、疼痛等并发症，都是治疗本病的重要环节。
【参考文献】
1 丁泽民，丁义江，王业皇.丁氏痔科学.上海：上海科学技术出版社，1989，201-202.
(编辑：李 令)
作者单位：224200 江苏东台，东台市中医院肛肠科