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【摘要】 目的 分析乳腺癌改良根治术后，影响腋下引流量及引流液持续时间的相关因素，为减少腋下引流量及缩短引流液持续时间提供可行方法。方法 回顾性分析186例乳癌改良根治术的临床资料及腋下引流情况，总结影响引流液的量和持续时间的相关因素。结果 新辅化疗、手术临近月经期、BMI过大可明显增加腋下引流量及引流液持续时间，而保留胸大肌筋膜、采用丝线结扎和术后加压包扎可显著降低腋下引流量，采用丝线结扎可缩短引流时间。结论 注意围手术期处理、保留胸大肌筋膜、采用丝线结扎和术后加压包扎有助于减少腋下引流量。
【关键词】 乳腺癌改良根治术；腋下引流量；引流液持续时间
Exploring the reducing the subaxillary drainage volume and duration after modified radical mastectomy
SHI Lan，CHENG Bo，LIU Chun-ping，et al.
The Affiliated Xiehe Hospital，Huazhong Science and Technology University，Hubei 430022，China
【Abstract】 Objective To assess the effect of perioperative factors on the postoperative total seroma volume and duration of drainage.Methods Retrospectively analyzed 186 patients between June 2003 to December 2004 who has undergone modified radical mastectomy.The Chi-square tests was used to analyze the data.Results These factors including preoperative chemotherapy，around menstruation and bigger BMI can increase the total seroma volume and duration of drainage.Preserving pectoral fascia，ligation and pressure garment can reduce the total seroma volume and ligation can reduce duration of drainage.Conclusion Perioperative carefully treatment，preserving pectoral fascia，pressure garment and ligation may also reduce the total seroma volume.
【Key words】 modified radical mastectomy;subaxillary drainage volume;duration of drainage
总结我院2003年6月～2004年12月间的乳腺癌改良根治术186例患者的临床资料，分析改良根治术腋下引流量的相关因素，为减少腋下引流量及引流持续时间提供一些可行方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组186例乳癌患者均为女性，行保留胸大、小肌的改良根治术，腋窝清扫Ⅰ、Ⅱ站淋巴结。年龄22～74岁，平均(35.3±12.5)岁，引流量50～860ml(用德国贝朗医药股份公司的Drainobag伤口负压引流管收集总引流量)，平均引流量为(476.4±88.6)ml，引流液持续时间2～122天，平均持续时间为(7.8±12.2)天。引流液持续时间以拔除引流管后无局限性皮下积液为准，若有积液，以积液完全消失为准。
1.2 方法 回顾性分析186例乳癌改良根治术的临床资料及腋下引流情况，总结影响引流液的量和持续时间的相关因素。将患者的结果按相关因素的不同进行分组，同一相关因素按具体方式的不同分成亚组(按年龄、肿瘤TNM分期匹配)并比较其差异。
1.3 统计学方法 所有结果均用(x±s)表示，显著性检验采用t检验。
2 结果
具体情况见表1。
表1 乳腺癌改良根治术后不同因素引流量及引流液持续时间比较（略）
注：*新辅化疗，用CAF方案，A：45mg/m2 C，F：500mg/m2；**纤维蛋白封闭胶，广州倍锈生物技术有限公司生产
3 讨论
乳腺癌改良根治术保留了胸大肌，使腋窝的压迫较为困难，而患侧上肢的活动，使胸大肌与皮瓣间的相对摩擦增多，影响了皮瓣与胸壁的粘贴，术后腋下引流量较根治手术明显增加，引流液持续时间延长。根据本组观察分析，乳腺癌改良根治术的腋下引流量与以下因素关系密切：患侧肩关节活动可增加引流量，术后3天内活动，日引流量平均增加140～220ml，术后7天内活动，日引流量平均增加80～140ml。总引流量在统计学差异无显著性，可能与医生发现引流量增多后，建议患者制动有关。国外学者研究认为，术后早期(术后15天内)上肢锻炼与制动对肩关节功能恢复没有差异［1］，因此，不建议术后早期活动患侧肩关节。1周内患侧上肢以腕、肘关节活动为主，肩关节的外展、前伸活动不超过30°，1周后再增加活动范围。
单极高频电刀的操作模式有闪光和除湿两种，闪光是一种高电压凝血模式，具有切割速度快、止血效果好的优点；除湿则是缓慢地干燥细胞，切割速度较慢、凝血较慢，但对邻近组织影响较小。用闪光模式的患者，术中脂肪液化增多，术后坏死组织增多，容易堵塞引流管，造成局限性皮下积液(seroma)，切口易发生脂肪液化及皮缘坏死。两种方式对引流液的量和持续时间虽没有统计学差异，但对乳腺皮瓣脂肪较多的患者，建议最好不用闪光模式分离皮瓣。使用纤维蛋白封闭胶后，引流液颜色明显变淡，但术后的引流量及持续时间未见明显减少，说明纤维蛋白封闭胶止血效果较好，但封闭淋巴管的效果较差，与其他研究者的结论相同［2］。
采用新辅化疗、手术临近月经期、患者的BMI(体质指数=体重/身高的平方)过大可明显增加腋下引流量，并使持续时间延长(有统计学差异)。这主要是化疗和月经造成的低蛋白血症、凝血功能降低，组织渗出增加所致；而BMI过大的患者手术创面大，脂肪组织较多，血管脆性大，脂肪血供较少，愈合能力差，都会导致引流量增多。但国外的研究［3］认为化疗不增加腋下引流量。
保留胸大肌筋膜和术后纱布填塞、绷带加压包扎可明显减少腋下引流量，但不能缩短引流液的持续时间。术后3～4天内的加压包扎最重要，加压包扎要注意铺垫均匀，对于容易积液的区域，如横切口的胸骨旁、纵切口的锁骨旁、腋窝的死角等地方适当多填塞一些纱布，使加压确实，包扎时，应松紧适度，对于BMI过大、出血较多的患者，适当延长加压包扎的时间，不要频繁换药。这两种方法主要是减少了肌肉的淋巴渗出，说明决定引流液持续时间的主要因素是腋静脉周围的淋巴渗出。保留胸大肌筋膜的手术方法是否影响患者的生存率及复发率尚待长期随访观察。但对肿瘤较大，位置靠近胸肌和肿瘤较固定的患者，建议切除胸大肌筋膜及肿瘤下方的部分肌肉。对肿瘤较小、较表浅者，则可保留胸大肌筋膜，减少渗出。
超声刀止血效果好，应用熟练后，可缩短手术时间，电刀操作方便，省时省力，但两者封闭淋巴导管的效果都不理想，两者间的腋下引流量及持续时间无统计学差异。常规的丝线结扎费时费力，但结扎效果最好，腋下引流量显著减少，引流液持续时间明显缩短。因此腋窝的解剖应少用电刀，多结扎，可减少术后的引流量。但Lumachi等［4］认为超声刀可以明显减少腋下引流量，这可能与应用超声刀的技巧差异有关。
有3例患者的腋下引流管保留较长，最长达122天。这3例患者均是正力体型，未行新辅化疗，也无明显特殊原因，腋下引流管换成头皮静脉穿刺针的细引流管，外接20ml注射器持续负压吸引，每日引流量约5～10ml，拔出后就局部积液，反复穿刺抽吸、加压包扎也无效，局部并发感染后则治愈。这可能与患者的特异体质有关，长期淋巴液的浸泡，使组织间形成上皮样光滑的假膜，组织不能粘连愈合，感染后消除了假膜，组织才能愈合。对引流量较大，持续时间长的患者可再次手术，结扎淋巴管，消除假膜，促进愈合。
总之，加强新辅化疗患者的营养支持治疗；对于乳腺皮瓣脂肪较多的患者，最好用除湿模式分离皮瓣；解剖腋窝时多采用丝线结扎；术后加压包扎确实；术后1周内应注意患侧肩关节的制动。对于引流液持续时间过长者(＞1个月)，如并发局部感染常可以迅速封闭淋巴导管，必要时可再次手术，以缩短引流液持续时间。
【参考文献】
1 Marcela P，Pintoe S，Sophie F，et al.Shoulder movement after surgery for invasive breast carcinoma：randomized controlled study of postoperative exercises.Rev Breas Gynecol.Obstet，2004，26(2)：125-130.
2 Jain PK，Sowdi R，Anderson AD，et al.Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealent following surgery for breast cancer.Br J Surg，2004，91(1)：54-60.
3 Esmat H，Ahmad K，Masoume N，et al.Seroma formation after surgery for breast cancer.W J Surg Oncol，2004，2-44.
4 Lumachi F，Burelli P，Basso SM，et al.Usefulness of ultrasound scissors in reducing serous drainage after axillary dissection for breast cancer：a prospective randomized clinical study.Am Surg，2004，70(1)：80-84.
(编辑：守 中)
作者单位：430022 湖北武汉，华中科技大学附属协和医院乳腺、甲状腺外科中心