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【摘要】 目的 总结69例体外循环心脏直视手术的护理经验。 方法 对69例行该手术的患者加强术前健康指导及术后的功能支持、呼吸支持，维持电解质平衡，重视血管活性药物使用，机械通气护理和手术后并发症的观察及护理。 结果 69例手术中，术后出现并发症5例，1例术后发生肺部感染（年龄最小配合差）；3例出血均造成心包填塞，2例清除积血好转，另1例因主动脉根部切口出血，抢救无效死亡，1例法乐四联症术后发生低心排死亡。除死亡2例外其余病人均痊愈出院。结论 心内直视手术风险大，加强心理护理及术后各项监护的仔细观察，防止术后并发症是手术成功的关键。
【关键词】 体外循环； 术前指导； 术后监护
1996年5月～2005年8月，我院对69例先天性及后天性心脏病患者进行了体外循环心内直视手术，现将有关护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组69例中，男36例，女33例，年龄1～64岁，体重9.5～84kg，房缺16例，其中1例合并部分肺静脉异位引流，1例合并右心房膨出症，室缺26例，其中1例合并肺动脉瓣狭窄；法乐四联症1例；风湿性二尖瓣病变15例，风湿性主动脉瓣病变4例，主动脉瓣脱垂1例，高血压主动脉退行性变1例，风湿性主动脉瓣病变二尖瓣联合病变4例，左右心房黏液瘤各1例。
1.2 体外循环方法 手术均采用中度低温25℃～30℃（鼻咽温），体外循环停跳液结合心脏周围放冰屑保护心肌。预充液以晶体液为主，血液稀释后HCT维护在0.20～0.25L/L，转流中平均流量2.2～2.62L/(m２·min)，灌注压平均6.67～10.67kＰa。心肌保护行主动脉根部加压快速灌注心停跳液，在心脏停跳后用30℃微温血心停液连续顺灌或逆灌，心脏局部加冰屑。转流中根据血气分析及电解质情况补充碱性药物和钾镁等离子。
2 护理
2.1 加强健康宣教及指导 心脏病患者由于手术危险性高，思想负担重，术前可向患者介绍手术过程，带他们参观监护室以熟悉环境。了解呼吸机使用的注意事项及配合，同时讲解术前预防感冒，减少呼吸道感染的重要性，对吸烟者劝其戒烟。术前1周对患者进行有效的咳嗽训练，以及减轻切口疼痛的咳嗽方法，责任护士要主动亲近年幼的患儿，建立良好的护患关系，减少特别护理期间的恐惧心理［1］。
2.2 术后护理
2.2.1 心电监护 术后持续心电监护，由于开胸手术的刺激，72h内有可能发生严重的心律紊乱，术后24h常是各种心律失常发生的高峰时期，此时应严密观察心电变化，每15～30min记录1次，观察心电图段和T波的改变，有无室早、异常P波、QRS波群等。若出现房室阻滞时，应静脉滴注异丙基肾上腺素或起动人工心脏起搏器，术后早期常规预防性应用利多卡因0.5～1.0mmol/L，2～3天，为防止心律失常，应维持血清钾浓度在4.0mmol/L以上，同时重视补镁，术后24～72h内每日静脉补充25%硫酸镁10～20ml，维持血清镁浓度在1.0～1.7mmol/L，以防止严重室性心律失常的发生。
2.2.2 循环压力监护 我们常规在术中置入桡动脉置管，术后动态监测体动脉压、中心静脉压，定时测定心排量、外周血管阻力等血液动力学指标，根据测值补充容量，同时调整血管活性药物的使用，使尿量达1ml/(kg.h)以上，动脉收缩压13.3～16.0kPa，以保证重要脏器的血流灌注，同时防止体内渗血。体外循环时间长的患者，术后引流液较多，我们根据中心静脉压值及时补充新鲜血液，同时使用立止血等止血药物，并保持胸腔引流管通畅，本组1例术后胸引量较多，术后24h内达2600ml，病员一度出现血压波动，降至80/50kPa，立即给予止血处理，同时输注新鲜全血3000ml，48h后病情平稳，血压正常，为确保测压值的正确，真实地反映血液动力学的变化，我们在监护过程中注意以下几点：(1)防止置管位置改变后的压值有误；(2)每班效正零点1次；(3)防止体位改变引起测压值的变化，调节压力传感器高度于右心房水平；(4)测压管各接头处严格无菌并衔接紧密；(5)肝素稀释0.02%，2ml/h持续微电脑注射泵输入，以确保管路通畅。
2.2.3 血管活性药物的使用 低心排是引起重要脏器功能衰竭和术后早期死亡的主要原因。对于术前心功能减退，术后顽固性低心排患者，除常规加大多巴胺等强心药物以及硝普钠等扩血管药物的用量，延长使用时间外，我们尽早联合使用小剂量肾上腺素，剂量为0.05～0.15μg／（kg·min）。使用硝酸甘油用量按0.3μg/(kg·min)，维持平均动脉压9.5～12kPa，为保证血管活性药物药效的正常发挥，我们在输液时注意：（1）固定血管活性药物的使用通道，注明药物剂量和配方，以核对；（2）所有药物输入速度由微电脑注射泵控制，确保剂量正确；（3)并根据病情动态调整用量及时记录，同时密切观察用药后的反应、效果及病情变化等。本组术后经微泵输注血管活性药物有多巴胺、硝普钠、硝酸甘油等。
2.2.4 呼吸机辅助呼吸的护理 体外循环病人术后早期尚未完全清醒，因此无自主呼吸或自主呼吸较弱，常以呼吸机辅助呼吸，从而保证患者的气体交换［2］。本组69例术后均使用人工呼吸机支持呼吸4～18h，平均11h。呼吸机辅助期间对呼吸道的管理非常重要，内容包括：(1)启动呼吸机雾化功能，保证吸入气体适宜的温度和湿度；(2)及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，同时观察痰液的量和性状；(3)吸痰前后行肺部听诊对照呼吸音有无改变，了解病人资料及呼吸机参数根据病情调整呼吸机模式，并作好记录；(4)每2～4h更换体位1次，于左右侧卧位30～45度，并叩背；(5)保持病人绝对安静，每间隔2h间断给予安定及吗啡等镇静药；(6)非语言交流：呼吸机辅助呼吸期间语言沟通障碍，告知病人用手势表达自己意愿，能书写的可让病人写出来，观察病人细微变化，满足病人意愿。
2.2.5 拔管和拔管后的护理 当循环功能稳定，自主呼吸有力、平稳，血气分析正常，胸部X线片肺野清晰，逐步撤机。停机前2～4h不再应用镇静药物，以免耽误拔管时间，拔管前静脉推注地塞米松2～5mg减轻喉头水肿。拔管后注意观察患者的呼吸情况，听诊两肺呼吸音，持续监测血氧饱和度（SaO2），SaO2在吸氧状况下应>97%停氧1h后SaO2>95%者可改为间断吸氧。此外拔管后加强胸部物理治疗，雾化吸入1次/6～8h，鼓励咳嗽排痰，对不会咳嗽的患儿或咳嗽无力而罗音明显的病人应间断经鼻气管内插管吸痰，积极排除呼吸道分泌物以防肺部感染。
2.2.6 神经系统功能的监护 瓣膜病变发生血栓形成和体外循环均可导致患者术后脑部症状，而脑缺氧代谢性酸中毒，代谢性酸中毒或低心排综合征引起脑供血不足，可引起患者意识不清，我们在患者麻醉未清醒前每小时观察双侧瞳孔对光反射，是否等大等圆，清醒后同时观察肢体活动情况，以及早发现脑部并发症。
2.2.7 肾功能的监护 体外循环时间长，主动脉阻断时间过久，以及围术期心功能不全是引起术后肾功能不全的危险因素。术后常规抽血查血钾、钠、氯、尿素痰肌酸和血糖每日2次，记录每小时尿量，成人尿量30～40ml/h，幼儿>0.5ml/（kg·h），如出现少尿、无尿，应及时检测血生化，及时发现肾功能不全的临床表现，警惕急性肾功能衰竭。
2.2.8 并发症观察与护理 (1)低心排：心功能不全，心包引流不畅，心脏堵塞，心律紊乱，血容量不足均可造成低心排，重要表现：血压下降，平均脉压低，四肢末梢凉，全身泛冷，继而发生心衰。在护理上要仔细观察病人的心电监护，每小时复测血压、脉搏、呼吸、心率，了解心律变化及心电图改变，监测中心静脉压，了解心功能及血容量是否不足等情况，术后心包、纵隔、胸腔引流管每2h挤压1次，记录每小时引量及24h出量，若单位时间里突然引流减少，且有中心静脉压升高，血压下降，要考虑心包引流不畅，心脏压塞，应立即协助医师处理，及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等，必要时准备开胸包，配合医生作床边剖胸。(2)出血：心脏手术关胸止血不彻底，体外循环术后鱼精蛋白和肝素不够，病人的供血机制紊乱，心脏瓣膜置换术抗凝过度均可造成出血。因此，术后严密观察并记录胸腔闭式引流情况，如每小时＞4ml/kg，连续3h以上，应考虑有活动性出血，同时观察病情变化，分析有无出血所致血容量不足和心脏压塞等，一旦发生出血情况应协助医师作好各种检查，找出原因作出相应的处理，如重新开胸止血；若因抗凝过多，应减少抗凝药剂量，若鱼精蛋白中和肝素剂量不足，应遵医嘱补充中和量，同时监测PT及ACT是否正常。
心脏是维持正常血循环的重要器官，心脏疾患改变了正常的生理功能，加之体外循环，手术创伤，心肌缺血、缺氧等术后易产生心律失常、低心排、心包填塞等并发症，本组69例术后病人，通过严密监测循环、呼吸、肾脏功能，维持电解质平衡，观察心率、心律、血压、平均压、中心静脉压及血管活性药物的使用及用药后变化，发现问题及时处理，对防止并发症，促进术后病人康复起到关键性作用，同时也是体外循环心内直视手术获得成功的重要保证。
【参考文献】
1 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版社，2003，498-499.
2 王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社.2001，95-96.
(编辑：宋 冰)
作者单位： 243000 安徽马鞍山，马鞍山市市立医院心胸外科