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【摘要】 目的 探讨双胎妊娠一胎死之后期待疗法的价值。方法 回顾性分析1995年1月～２００５年8月住院分娩双胎孕妇130例，8例双胎妊娠晚期一胎死亡的临床处理。结果 8例双胎妊娠晚期一胎死亡的存活胎儿在临床观察、超声、胎心监护及实验室检查监测下，期待1～５周均成活分娩，母体凝血功能未发现异常，母体无感染。结论 对孕周尚小胎儿不成熟的双胎一胎死亡者，可在严密观察存活胎儿及母体各项指标情况下应用期待疗法，并适时终止妊娠，对存活胎儿的病死率有重要意义。
【关键词】 双胎妊娠；死胎；期待疗法
双胎妊娠中一胎死亡过去多主张及时终止妊娠，以防发生母体凝血功能障碍及母婴感染。本组试验在密切监护下存活胎儿能继续妊娠至足月或近足月，提高了双胎妊娠围生儿的存活率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年1月～2005年8月间本院共收住双胎妊娠130例，其中8例在收住院时有一胎儿死亡，均无胎膜早破，占住院双胎妊娠的6.2%。孕妇年龄20～３１岁，初产妇7例，经产妇1例。1例＞37周，3例34～36周，2例33～３４周，2例28～３０周。5例孕妇均为自感胎动减少，入院查胎心音消失，B超证实一胎死亡，2例孕妇有阴道少许流血，入院检查无胎心音，B超检查证实，1例无不适未自数胎动，仅为1月前产检正常，1月后产检B超发现一胎儿死亡。期待治疗1～５周，4例至37～３８周，2例至35周，1例至34周，1例至31周。
1.2 方法 每天让患者自数胎动，每月做胎心监护1次，每周查母体血常规，凝血功能及胎盘功能检测，胎儿生长情况并进行生物物理评分至分娩前。地塞米松5mg肌注Bid×２天，1周后重复至孕36周，青霉素80万U肌注q 12h×7天，复查血常规正常后停，如有宫缩硫酸镁5g静滴，半小时滴完，继之每小时2g持续静滴至手扶宫底20min无宫缩后改每小时1g至24h后停，其间严密观察呼吸，膝反射及尿量。
2 结果
2.1 分娩方式及新生儿情况 8例均为阴道自然分娩，新生儿体重1400～３０００g，Apgar评分1min 8～9分7例，1例7分，全部存活，均为母乳喂养，7例新生儿在新生儿期无发热，1例生后3天猝死，体重1400g，未尸解，死因不详。
2.2 双胎妊娠1胎宫内死亡原因 脐带因素2例，其中脐绕颈、胸各1周1例，脐带真结1例，双胎输血综合征3例，3例死胎已腐烂难以查看是否有畸形，原因不明。
2.3 期待治疗的时间 8例中最长自30～３５周，最短自33～3４周，期待时间为1～5周。
2.4 母体凝血功能的监测 入院即行凝血功能检查，8例均无异常，每周复查均正常，临床也无出血症状及体征。
2.5 母体感染监测 入院时查体温均正常，每日测体温4次均正常，2例血常规白细胞及中性粒细胞偏高，给予肌注青霉素1周后复查血常规正常。
2.6 宫缩监测 入院时4例有弱-中宫缩，持续10～２０s，20min有3～４次，给予硫酸镁静滴后宫缩缓解。
3 讨论
3.1 双胎1胎胎儿宫内死亡的发生率 随着辅助生殖技术的广泛开展，双胎发生率升高，超声技术的普及，使双胎的确诊率升高，双胎一胎死亡的确诊率也随之升高。有文献报道多胎妊娠1胎死亡发生率为5.5%［１］，本组统计发生率为6.2%。
3.2 胎儿死亡原因分析 本组双胎输血综合征3例，脐带因素2例，3例死因不详。据文献报道双胎输血综合征是双胎妊娠1胎死亡的主要原因且易累及存活的胎儿使其死亡率升高［２］。本组双胎输血综合征3例，占37.5%。由于单卵单绒毛膜双胎胎盘在动、静脉有吻合，使双胎中一个胎儿的动脉血流入另一个胎儿的静脉，使动脉侧的胎儿血容量减少，贫血、羊水过少胎儿宫内发育迟缓，甚至死亡。脐带因素无论是脐绕颈，还是真结，均可导致脐血管严重狭窄，血流阻断而成为胎儿死亡的主要原因。
3.3 期待疗法对孕妇凝血功能的影响 妊娠早期胎儿死亡，可完全吸收消失，对母体及胎儿无影响［３］。中期妊娠死胎尚未完全骨化，组织与羊水被吸收，压缩成纸样儿。晚期妊娠死亡的胎体坏死组织与退化变性的胎盘释放凝血活酶，通过吻合的血管进入成活胎儿体内发生弥散性血栓形成［４］，如双卵双胎2胎儿的胎盘无血管吻合，对成活胎儿无不良影响。本组期待1～5周，8例中均无凝血功能异常，提示双胎妊娠1胎儿死亡，不像单胎妊娠死亡容易造成母体凝血功能变化［５］。
3.4 期待疗法对孕妇及存活胎儿是否引起感染 死亡的胎儿、羊水及胎盘组织被母体部分吸收本组试验选择胎膜未破患者，因死胎与活胎各被胎膜包裹，彼此不相通，坏死组织不被活胎吸收，故不使活胎感染。7例新生儿在新生儿期无发热，胎膜未破，则与阴道不相通，阴道内的细菌不与宫腔相通，上行感染的发病几率极小，故无感染。死亡胎儿及羊水被母体吸收未引发吸收热，本组8例产前2例血常规白细胞及中性粒细胞稍高，抗炎治疗后继续期待治疗，产前、产后均无感染病例发生。
通过本组资料表明对于孕周尚小胎儿不成熟的双胎一胎死亡患者，可以使用期待疗法，严密观察存活胎儿的胎动，系统评价存活胎儿，促胎肺成熟，观察母体体温，血常规，凝血功能变化，适时终止妊娠，对存活胎儿的病死率有重要意义。
【参考文献】
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(编辑：李 令)
作者单位：678000 云南保山，保山市人民医院