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经皮激光间盘髓核减压术（PLDD：percutaneoss laser disc decopression）治疗椎间盘突出症自Chos DS于1986年首先应用治疗腰椎间盘突出症，并取得成功以来［1］以欧美为中心，将激光技术推向临床［2～6］。在日本，米泽人于20世纪90年代初，用PLDD 技术治疗椎间盘突出症，同时做了一定的基础研究［7～11］。Helinger［11］1994年首先将PLDD技术用于颈椎病的治疗。1997年日本人市村［12］对激光在颈椎病应用的安全性、有效性做了相应的基础研究，同时报告了PLDD治疗颈椎病的临床研究，并取得成功。由于该项技术因操作简单，创伤小、痛苦小、恢复快不破坏脊柱的稳定性等特点，符合现代外科微创技术发展趋势，所以受到骨科医生和病人的欢迎。我国于90年代后期开始引进该项技术，方敏［13］、任喜龙［14］等报道了大量临床病例，取得了可喜的临床效果。现将PLDD在颈椎病中的应用综述如下。
1 发展概况
经皮激光间盘髓核减压术（PLDD：percutaneoss laser disc decompression）治疗椎间盘突出症，早在20世纪80年代后期，以欧美为中心，将该技术迅速推向临床［1～5］。在日本，米泽于90年代初，用PLDD 技术治疗椎间盘突出症，同时做了一定的基础研究［6～10］。Helinger［11］1994年首先将PLDD技术用于颈椎病的治疗。1997年日本人市村［12］对激光在颈椎病应用的安全性、有效性做了相应的基础研究，同时报告了PLDD治疗颈椎病的临床研究，并取得成功，由于该项技术因操作简单，创伤小、痛苦小、恢复快不破坏脊柱的稳定性等特点，符合现代外科微创技术发展趋势，所以受到骨科医生和病人欢迎。我国于20世纪末开始引进该项技术用于临床治疗。并有陈日勇［13］、任喜龙［14］等人报告了大量PLDD治疗颈椎病病例，并进行3～15个月随访，按Welliams疗效评定标准［14］优良率在75%～91%。
2 PLDD的原理
激光热量使髓核汽化，形成空洞，使间盘内压降低，突出的间盘组织回缩，从而减压或解除神经根压迫，缓解症状。这一疗法被大多数学者所认同［2～7］，但临床观察中发现并非所有突出的间盘组织都能回缩，反而神经根症状得以改善或消失，显然上述说法无法解释。大成俊夫［15］在做了研究后发现，激光治疗后间盘组织由内向外发生＞200℃组织熔化，＞100℃组织蒸化，在85℃～65℃时组织凝固，65℃～45℃时组织变性，以上四层为光生物学的破坏反应层（PDR）使间盘内在减压。在45℃～40℃时组织水肿，＜40℃为组织活化层，以上两层为光生物学的火性反应层（PAR），此层的主要作用归纳为：（1）温热效应；(2）血管扩张作用；(3）疼痛物质的减少；(4）自律神经的正常化；(5）免疫机能的提高等共同作用达到消炎止痛，改善微循环，维持机体的正常状态。Hellinger［11］指出Nd：YAG激光治疗性PLDD术后，可增加脑脊液及静脉循环量（腰部80%，颈部86.5%，胸部98%），这就可以解释间盘治疗为回缩带症状减轻或消失的原因。
3 PLDD激光仪的选择
PLDD术中所用激光仪的选择取决于激光的吸收活化能力，组织对激光的吸收液化能力及热能的产生和传播能力［15 ］：常用的激光包括KTP［16～18］、Nd：YAG［19］和HYAG［20，21］。Choy［2］和Hellinger［12］推荐使用波长为1064nm的Nd：YAG激光，Liebler［18］分别用Nd：YAG和KTP治疗333例和117例病人，随访2年，PLDD成功率为70%～72%，均无严重并发症发生，Quigley等［5］则认为波长为2100nm的Ho：YAG 激光在水中具有高吸收率，而椎间盘为含水组织，所以更适合用于PLDD，关于采用的激光光纤类型，有报告认为与直照式光纤相比，侧照式光纤定位更精确，组织汽化及随后的间盘内压下降更显著，故推荐应用侧照式光纤［19～21］。
4 适应证和禁忌证
4.1 适应证 影像学检查确诊为颈间盘膨出者，神经根症状明显，持续2个月以上，保守治疗无效，椎间盘造影可诱发疼痛，由颈间盘膨出引起的交感神经性颈椎病症状者。
4.2 禁忌证 影像学检查虽有颈间盘膨出，但以骨性狭窄为主，出现脊髓性颈椎病；有手术史或药物溶核术史者；合并出血性疾病或椎管肿瘤等病变者；合并椎体滑脱者；心肺等重要脏器功能不全者；有严重心理障碍者。
5 手术技术
5.1 手术体位 病人取仰卧位，颈后垫一薄枕，使颈位于后伸位。
5.2 穿刺定位 将局麻针头置于颈前，在C形臂双向透视下确认穿刺部位。
5.3 穿刺置管 食、中指将食道气管推过中线，可触及椎体，局部用1%利多卡因2ml麻醉后，用9号穿刺针刺入目的椎间盘，拔除针芯，接好三通管，置入光导纤维（光导纤维的另一端提前与激光发射仪相连接）。
5.4 激光辐射 以10J/s的预定能量向椎间盘发射激光，最大能量为250～500J。
5.5 术后处理 术后即刻带颈部围领，卧床休息1～2h，如无特殊不适即可回家。术后1日可步行到卫生间，术后2日如无疼痛可自由行走，术后3日可进行日常工作，就寝时可不带围领。
6 关于激光照射的有关问题
（1）激光输出功率：对于颈椎病而言一般在10～15J/s，我们设定10J/s。输出功率的大小应根据病人对热敏感性而定，如定为10J/s，刚开始操作病人即感难以忍受，应立即将其下调，以不给病人造成更大痛苦为前提而进行调整。（2）每节椎间盘平均投入激光总量：一般设定在150～500J，不要超过1000J，如超过1000J易导致终板损伤。（3）激光照射终止指标：气过水声由大逐渐变小，光导纤维前端可见有黑色碳化物附着，可闻及烧焦的气味，总热量在300J左右，这是激光照射终止的参考指标［22］。但这里应强调的是绝不能不顾病人的不适主诉而追求以上指标，是否终止激光照射的关键因素取决于患者的主诉［22，23］。我们的经验是病人自觉不能忍受的背部热疼感或上肢疼麻感出现时，应停止激光照射。需注意的是，患者起初感觉不适，应暂停激光照射，拔出光导纤维，充分排出热气、减低间盘内压力或降低每秒输出功率后再试激光照射，如仍感不适或疼痛时，应立即停止照射为宜。
7 疗效及并发症
PLDD的疗效评价标准多采用Macnab标准［24］，也有采用改良Macnab标准者［19］。Ohnmers［6］对PLDD患者平均13.2个月的随访，认为在争取选择病例的前提下手术成功率为70.7%，如病例选择不当则成功率大为降低。Choy［25］在12年间对518例患者实行752个节段的PLDD，总成功率为75%～89%。
PLDD的并发症少见。Casper等［19］报告的100例无一例并发症发生。Choy早年报告的333例PLDD中只有1例并发椎间盘炎，而且是在PLDD及开放式手术后发生，尚不能肯定是由PLDD引起［26］，他总结752个节段PLDD治疗结果总并发症率不足1%［25］。曾有PLDD术后下肢屈肌萎缩和感觉减退的报告［6］。其他并发症如术后发热、感染、椎体炎、头痛、颈背痛等均少见。
8 PLDD的优点
与开放式手术相比，PLDD的最大优点在于它的微创性［6，19，25，26］。该术式操作简便，可在门诊局麻下进行，术后恢复快，而且并发症发生率低，可重复进行，即使失败后亦可再行开放式手术。能避免开放式手术出血、椎旁组织瘢痕形成、术后颈椎不稳、神经损伤等并发症。此外PLDD治疗费用低廉。
9 展望
PLDD作为一种新的微创技术尚需不断地改良和完善。有学者［27，28］报告将内窥镜与PLDD相结合行椎间盘切除术获成功。Yeung［29］利用靛染料可使退变组织染色的特性，在椎间盘造影时将靛染料注入髓核，应用KTP激光行PLDD时因染色退变组织更易吸收KTP能量，可使PLDD具有更强的针对性。Steiner等［30］用数字减影技术在MRI T1像上观察到激光照射后椎间隙内的热量分布。用于PLDD术中监测可使该技术更安全可控。另外，随着术中CT监视等技术的应用，使PLDD定位、穿刺、激光照射等更为精确、安全［31，32］。
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(编辑：海 涛)
作者单位：300400 天津，天津北辰医院骨科