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【摘要】 目的 熟悉大黄应用于急危重症中西药综合治疗中的临床研究经验，为大黄在临床急危重症综合治疗中的应用提供参考。方法 收集该药应用于急危重症治疗的临床研究资料。结果 发现国内外在大黄应用于急危重症中西药综合治疗的临床研究中，得出了许多新的认识，并得到了临床实践的验证。结论 大黄在急危重症的治疗中用途广、疗效好、副作用少、经济、安全，取得了许多西药不能替代的作用。
【关键词】 大黄；急危重症；中西药结合；临床研究；疗效
大黄的主要成分是大黄素、大黄酸、芦荟、大黄素甲醚、大黄酚、番泻苷A和鞣质等。具有功下泻火，荡涤肠胃、清热解毒、凉血行瘀等功能。在疾病的治疗过程中大黄能减少组胺、前列腺素、激肽等释放和产生，阻断由此产生的微循环扩张、静脉回流量减少、血压下降、组织灌注不足，特别是重要脏器灌注不足等连锁反应［1］。随着近年国内外临床对大黄药理作用的研究的深入，大黄在急危重症治疗中的应用越来越广泛。
1 对休克后胃肠功能障碍及多器官功能障碍的影响
休克后机体发生缺血/再灌注损伤，毛细血管微循环障碍，组织缺血、缺氧，患者发生应激性胃肠黏膜病变和黏膜屏障受损、肠麻痹、肠腔内压力增加，如不尽早恢复，可导致菌群易位、激活中性粒细胞、炎症因子大量释放［2，3］，促使系统性炎性反应综合征（SIRS）和MODS的发生［4］。大黄通过抑制花生四烯酸诱导的白细胞聚集反应，抑制炎性介质磷脂酶A2（PLA2）的释放和血小板激活因子（PAF）的合成［5］，抑制了脂质过氧化反应，起到了清除自由基等作用，缓解了机体的炎症反应，有力地阻止了休克患者的病程向多脏器功能衰竭演变。刘峰等［6］应用大黄对休克后胃肠功能障碍的治疗及对多器官功能障碍综合征（MODS）的防治，疗效很好。方法：67例患者随机分为两组，大黄治疗组34例，大黄剂量3g鼻饲，每8h 1次，并在治疗中调整剂量，保持大便1～3次/d。大黄为生大黄粉，在休克早期开始应用。对照组33例，按常规给吗丁啉或西沙必利等。结果：（1）胃肠功能恢复：治疗组28例（82.3%）；对照组14例（42.4%），两组间差异有非常显著性(P<0.01)。（2）存活患者胃肠功能障碍持续时间：治疗组和对照组存活例数为28例和14例；胃肠功能障碍持续时间分别为(1.2±0.7)d、（3.6±1.9）d，两组间差异有非常显著性，P<0.01。（3）MODS发病率（%）及MODS病死率（%）：治疗组和对照组MODS发病率分别为 29.4%、63.6%；两组间差异有非常显著性，P<0.01；其MODS病死率分别为20.0%、66.7%，两组间差异有显著性，P<0.05。结果表明，休克后胃肠功能障碍患者早期应用大黄治疗，可明显缩短胃肠功能障碍时间和显著降低MODS的发病率和病死率。
2 对急性呼吸窘迫综合征患者的影响
实验证明［7～8］，大黄能保护细胞的完整结构，维持细胞间的紧密联结，通过抑制IL-1、TNF-α等细胞因子的产生和释放，阻止中性细胞（PMN）激活，对肠源性肺损伤具有保护作用，推测大黄可能通过同样的机制作用于ARDS患者。李文放等［9］用大黄治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）42例。方法：大黄治疗组（治疗组）24例、非大黄治疗组（对照组）18例，比较两组患者第1、3、7天氧合指数变化及应激性溃疡发生率、住院天数、死亡率。结果：（1）氧合指数的变化：两组患者第1天氧合指数均下降，组间差异无显著性（P>0.05），这说明缺氧呈进行性趋势；治疗组患者氧合指数第3天开始上升，增加了65±15(P<0.05)，7天后明显改善，增加了96±21(P<0.01)，而对照组上升幅度47±18。（2）应激性溃疡发生率：治疗组8.33%，对照组33.33%（P<0.05）。（3）住院天数：治疗组（56±28）天；对照组（94±32）天，（P<0.05）。（4）死亡率：治疗组25%；对照组38.8%(P<0.05)，结果表明，大黄可改善ARDS患者的氧合指数，纠正其低氧血症，减少ARDS患者应激性溃疡发生率，从而缩短ARDS患者的住院时间，降低其死亡率。
3 在抢救有机磷农药中毒治疗中的作用
大黄含有多种成分，其结合型蒽苷有致泻作用，机制是增加肠张力、蠕动和减少水分吸收等［10］，还可降低毛细血管通透性，改善其脆性，并能增加血小板含量，促进血凝，对消化道出血有止血作用［10］。也有自由基清除作用，可减少多器官功能不全综合征的发生。张随玉［11］应用思密达、大黄抢救口服有机磷农药（敌敌畏）中毒患者126例，方法：治疗组65例，对照组61例。两组患者先经彻底洗胃，用阿托品、氯磷啶等综合治疗，同时抽静脉血查胆碱酯酶（chE）活力。治疗组洗胃后经胃注入思密达150ml(15g+生理盐水100ml制成混悬液)，1h 后同法注入大黄浸泡液150ml（大黄粉30g，80℃水150ml浸泡20min）后，大黄粉10～15g，温开水浸泡口服（昏迷者胃管内注入），保持大便1～2次/d，共3天。对照组经胃管注入20%甘露醇200ml。结果：（1）12h内开始排便人数；治疗组54例（83.0%）、对照组17例（27.8%），两组间比较，P<0.05。（2）胃肠功能不全发生率：治疗组17例(26.1%)、对照组48例（78.6%），两组间比较，P<0.05。（3）治疗后chE活力(±s)；两组间治疗后8h前无统计学意义(P>0.05)；治疗后10h，治疗组相对于对照组差异有显著性P<0.05；以后各时间点两组间均差异有非常显著性P<0.01。（4）中间综合征发生率、病死率、住院时间：①中间综合征：治疗组5例(7.6%)、对照组13例(21.3%)，两组间比较，P<0.05；②死亡率：治疗组1例(1.5%)、对照组6例（9.8%），两组间比较，P<0.05；③住院时间：治疗组(93.5±18.2)h、对照组（116.8±48.2）h，两组间比较，P<0.01。结果表明，大黄佐冶AOPP可使胃肠残毒彻底清除，促进胃肠功能恢复，减少了中间综合征的发生，明显缩短住院时间，提高了抢救成功率，降低其死亡率。
4 对全身炎症反应综合征患者肾功能的影响
全身炎症反应综合征（SIRS）是机体遭受各种打击后（感染和非感染因素）产生的全身性炎症反应，它与MODS和MOF密切相关，一旦发生SIRS极易引起肾功能损害，甚至急性肾功能衰竭。大黄抑制炎性介质磷脂酶A2（PLA2）释放和血小板激活因子（PAF）的合成，抑制了脂质过氧化反应，清除自由基，缓解了机体的炎性反应，有力地阻止了向多脏器功能衰竭的演变［5］。方堃等［12］将62例无肾功能不全的SIRS患者随机分成两组，对照组（30例）给予常规对症支持治疗，治疗组（32例）加用生大黄泡水鼻饲5天。分别检测所有患者治疗前、治疗后24h后、120h后血浆内皮素、血肌酐、尿微量白蛋白、β2-微球蛋白。结果：治疗120h后4项指示的数值比较：（1）ET（pg/ml）：治疗组63.56±19.50，对照组81.24±34.25，两组间差异有显著性，P<0.05；（2）Cr(μmol/L)：治疗组132.4±35.8，对照组160±51.2，两组间差异有显著性，P<0.05；（3）ALB（g/L）：治疗组0.35±0.105，对照组0.45±0.134，两组间差异有非常显著性P<0.01；（4）β2-MG（g/L）：治疗组0.029±0.013，对照组0.041±0.021，两组间差异有非常显著性P<0.01。结果显示，大黄的应用能显著降低SIRS患者血浆ET、尿ALB、β2-MG及Cr值。由此推论，大黄对SIRS患者的肾功能有保护作用，从而减少急性肾功能衰竭的发生，降低SIRS患者死亡率，对急危重患者的救治有重要的临床意义。
5 对全身炎症反应综合征患者凝血功能的影响
全身感染患者中凝血系统紊乱非常普遍，主要是凝血系统过度激活最终引起凝血因子消耗和出血倾向，即发生DIC。汤彦等［13］将36例无凝血功能障碍的SIRS患者随机分为两组，对照组18例给予抗炎及对症治疗，治疗组18例加用大黄粉60g/d煎制后分3次鼻饲。分别检测两组患者治疗前、治疗后1、3、7天的血浆凝血酶原时间和血小板计数。结果：（1）治疗后7天PT比较（±s）：治疗组13.6±0.2，对照组15.8±0.2，两组间差异有显著性，P<0.05。（2）治疗后7天BPC比较（±s，×109/L）：治疗组196±12，对照组132±21。两组间差异有显著性，P<0.05。结果表明，大黄能显著改善SIRS患者PT的延长和BPC数量减少，对凝血功能有保护作用。
6 对重症胰腺炎胃肠激素的影响
患重症急性胰腺炎（SAP）时，胃肠激素综合作用导致胃肠道动力障碍。裴红红等［14］选择重症SAP患者62例，随机平分为两组。治疗组给生大黄10g，2次/d保留灌肠。对照组2次/d用肥皂水保留灌肠。给药前、后48h抽血测定静脉血胃肠激素（MTL、CCK及VIP）浓度，并观察腹胀缓解情况。结果：（1）治疗组肠功能恢复的时间比对照组提前3～6天。（2）腹胀治疗情况（n）：治疗组和对照组腹胀功能障碍分别为31例、30例；胃肠蠕动力恢复：治疗组和对照组分别为29例、5例，两组间差异有非常显著性，P<0.01。（3）对患者胃肠激素的影响（±s，pg/ml）：MIL、CCK、VIP，治疗组治疗前后比较，差异有非常显著性，P<0.01；48h（治疗后）对照组与治疗组间差异有非常显著性，P＜0.01。结果表明，大黄治疗SAP时对患者胃肠激素有影响，对重症胰腺炎的治疗有积极意义。
7 结语
中药大黄在急危重症中西药综合治疗中的应用的积极意义，是祖国传统医药对人类的新的贡献，笔者之综述可见一斑。据典籍记载，大黄有较强的抗菌作用，对葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、白喉、伤寒、副伤寒、痢疾、大肠等杆菌均有抗菌作用；对多种皮肤真菌也有抑制作用。现代医学证实，大黄为钙通道阻滞剂，可防止细胞内钙超载而起保护作用，而钙的跨膜流动和细胞内钙的变化对炎症介质的合成和释放必不可少［15］。特别值得一提的是大黄还有抗肿瘤作用：动物实验证明，大黄酸、大黄素对小鼠黑色素瘤有明显的抑制作用；大黄素对小鼠乳腺癌，大黄酸对艾氏癌（腹水型）亦有抑制作用。笔者未见过这方面的临床研究报道。但笔者坚信，随着对大黄药理作用深入广泛的临床研究，大黄——祖国医药的瑰宝，将会在现代医学的殿堂中放出新的异彩。
【参考文献】
1 王幼黎，董明.SIRS、CARS、MODS与中药治疗.中国现代普通外科进展，2002，5（1）：12-13.
2 Tamion F，Richard V，Iyoumi S，et al.Gut ischemia and mesenteric synthesis of inflammatory cytokines after hemorrhagic or endotoxic shock.Am J Physiol，1997，273(2(Pt I)：G314-321.
3 Tamion F，Richard V，Lyoumi S，et al.Gut ischemia and mesenteric synthesis of inflammatory cytokines after hemorrhagic or endotoxic shock.Am J Physiol，1997，273(2PtI)：314-321.
4 Hassoun HT，Kone BC，Mercer DW，et al.Post-injury multiple organ failure：the roie of the gut.Shock，2001，15(1)：1-10.
5 杨建东，陈德昌，景炳文，等.大黄抗内毒素性休克大鼠炎性介质作用的实验研究.中国危重病急救医学，1998，10（8）：470-473.
6 刘峰，高士杰.大黄治疗休克后胃肠功能障碍的临床研究.中国急救医学，2003，23（1）：38.
7 陈德昌，杨兴易，景炳文，等.大黄对肠黏膜屏障保护作用的机制探讨.中国危重病急救医学，1996，8（8）：449-451.
8 李新宇，张翔.大黄对大鼠肠缺血再灌注致肺损伤中磷脂酶A2的影响.中国急救医学，2000，20（6）：324-326.
9 李文放，陈杰.大黄对急性呼吸窘迫综合征患者的临床疗效观察.中国急救医学，2003，23（2）：102.
10 沈洪，刘刚.大黄在急危重症治疗中的应用.中国中西结合急救杂志，2000，7（1）：63-64.
11 张随玉.思密达、大黄在抢救口服有机磷农药中毒中的治疗作用研究.中国急救医学，2003，23（4）：278.
12 方堃，夏延.大黄对全身炎症反应综合征患者肾功能的影响.中国急救医学，2003，23（5）：345.
13 汤彦.大黄对全身炎症反应综合征患者凝血功能的影响.中国急救医学，2004，24（2）：138.
14 裴红红，封英群.大黄对重症胰腺炎胃肠激素的影响.中国急救医学，2004，24（7）：523.
15 Hachiae M，Morton ol. The Protection of ischemic Iung With rerapamil and hydraline.Thorac Surg，1998，95：178.
(编辑：李 令)
作者单位： 437300 湖北赤壁，赤壁市人民医院