点击显示 收起
糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常改变的总称。因为合并感染，引起肢端坏疽者称为糖尿病肢端坏疽。此病成为糖尿病患者致残的主要原因之一。
中医对糖尿病坏疽的认识：糖尿病属于中医的“消渴”范围，糖尿病坏疽属于中医“脱疽”范围。《灵枢·痈疽》云：“发于足趾（指）名曰脱疽，其状赤黑，死不治。不赤黑，不死不衰，急斩之，不则死矣”。又云“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，气血不行，肢端失于温养，而遂发本病，或因寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋。筋烂则伤骨，骨伤则髓消……血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”［1］
《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治第六》：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口，关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”
从此可知糖尿病坏疽是本虚标实之症，本虚为气、血、阴、阳虚损，标实为瘀血、湿热、热毒，寒湿等病理产物阻滞经脉。消渴日久，气阴两虚，气虚则血运乏力，血液凝滞致瘀;阴虚生热灼伤脉络，血溢脉外为瘀。瘀血阻络，或久病阴损及阳，可致阴阳两虚，阳虚寒凝，均可致血行不畅，肢体失养［2］。
可见气、血、阴、阳虚损，瘀血、寒凝在本病致病中具有重要作用。
1 糖尿病足的临床表现［3］
1.1 气血不足，失于濡养 患者皮肤瘙痒，干而无汗，或干枯，麻木，感觉迟钝或丧失，脚踩棉絮感，肢端皮肤干裂，肢端营养不良，肌肉萎缩张力差。关节韧带易损伤，骨质破坏可发生病理性骨折。
1.2 阳气不足，失于温煦 肢端凉，紫暗。
1.3 瘀血阻滞，寒凝经脉后，失于濡养，失于温煦 颜色变暗及色素斑。皮毛脱落，肢端刺痛，灼痛，间歇跛行，休息痛。肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可听到血管杂音，深浅反射迟钝或消失。坏疽或坏死。
1.4 湿热、热毒、寒湿等病理产物阻滞经脉 水疱、血疱、糜烂、溃疡。
2 治疗
针对病机，治疗原则应为：益气养阴、温阳通络、活血化瘀，清热化湿相互结合。可有效治疗糖尿病坏疽。
下面列举《伤寒论》、《金匮要略》中具有益气养阴、温阳经脉、活血化瘀，清热化湿解毒作用的方剂，如：桂枝加芍药、生姜各1两，人参3两新加汤方、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、四逆汤、大黄虫丸、抵挡汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤等，这些经方既可单独使用，又可通过辨证施治，随症加减。
2.1 主方 桂枝加芍药、生姜各1两，人参3两新加汤方。《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各1两，人参3两新加汤主之”。文中所谓脉沉迟者，脉沉主里，迟主血少气虚，反应了身疼痛是气虚血少不能充养肢体所致。
方药组成：桂枝9g，芍药12g，人参9g，生姜12g，大枣4枚，甘草6g［4］。
桂枝辛温，辛能发散，温能通卫阳。现代药理作用：具有降温解热，抗病毒，镇痛，镇静，抗菌，抗真菌，抗过敏，抑制下丘脑单胺氧化酶活性，降压，强心，利尿，解除平滑肌痉挛。
芍药微酸，酸则收敛，固护营阴。现代药理作用：具有镇痛，解热，解痉，抗炎，抗病毒，抗菌，抗真菌，抗过敏，增加机体免疫功能，抗低氧，扩张血管，保肝等作用［5］。赤芍：活血化瘀。现代药理作用：具有抗血小板聚集，增加机体免疫功能，抗低氧，镇静，解除痉挛等作用［5］。桂枝与芍药相配和营之中有调卫之功，桂枝加芍药以补荣血。人参以补血气，现代药理作用：具有对中枢神经功能所处状态呈双向调节作用，对外周神经系统具有双向调节作用，降血糖，调脂，增强机体抗病能力，清除超氧化物阴离子自由基和氢氧自由基功能，抗炎、抗菌、镇痛、镇静等作用［5］。生姜使药力作用于体表，以实荣卫之不足。现代药理作用：具有保护胃黏膜，促进消化功能，镇痛，镇静、扩张血管，抗血小板聚集，抗炎，抗病毒，抗菌，抗真菌，抗过敏，解热，抗氧化，增加机体免疫功能等作用［5］。大枣之甘佐芍药以合营。现代药理作用：具有抗肿瘤，抗变态反应，抑制中枢神经，保肝等作用。甘草甘平，可安内攘外而调和营卫(益气养阴与温阳通络)。现代药理作用：具有抗炎，镇静，抗过敏，解热，抗氧化，抗病毒，抗菌，抗真菌，抗心律失常，调脂，抗动脉硬化，解除平滑肌痉挛，镇咳祛痰，保肝等作用［5］。
本方具有益气养阴、温阳经脉、活血化瘀之功效。可作为基础方，在此基础上可加益气、养阴、温阳通络、活血化瘀，清热化湿中药。根据临床症状，辨证论治，随症加减治疗糖尿病坏疽。
2.2 随症加减
2.2.1 对于气虚明显 加益气药选黄芪桂枝五物汤中的黄芪，竹叶石膏汤中的人参。
《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治第六》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外症身不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”方药组成：桂枝9g，芍药9g，生姜18g，大枣4枚，黄芪9g［2］。
黄芪：味甘微温，可益气固阴，托毒排脓，升肌敛疮。《神农本草经》：曰“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾……，补虚。”急者缓之必以甘，不足者补之必以温，因黄芪味甘，性温。故用之。现代药理作用：具有增加机体免疫功能，增强细胞的生成代谢，促进各类血细胞的生成，发育，成熟，并促进骨髓的造血功能。改善肾功能及利尿，保肝，抗衰老，抗菌，抗炎，抗病毒，抗真菌，镇静，镇痛等作用［5］。
人参：补气扶虚。现代药理作用：具有对中枢神经功能所处状态呈双向调节作用，对外周神经系统具有双向调节作用，降血糖，调脂，增强机体抗病能力，清除超氧化物阴离子自由基和氢氧自由基功能，抗炎、抗菌、镇痛、镇静等作用［5］。
2.2.2 对于阳虚寒凝 加温经壮阳药。选当归四逆汤中的细辛、通草。四逆汤汤中的附子、干姜。
当归四逆汤原文：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”手足厥寒，脉细欲绝者，乃血虚有寒，不能运行四肢，故以当归四逆汤主之。此方具有补血散寒之功，善能温通血脉。
方药组成：当归9g，桂枝9g，芍药9g，甘草6g，大刺5枚，通草6g，细辛9g［4］。
细辛解表温阳，通达经气，温壮阳气，舒肝以散寒。现代药理作用：具有抗菌，抗过敏，强心，扩张血管，镇静，镇痛，解热等作用［5］。
通草轻以去实，淡以利湿，并能疏通血脉。现代药理作用：具有利尿，改善微循环，增强机体抗病能力等作用［5］。
四逆汤：原文：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“…四肢急，手足厥冷者，四逆汤主之”。此方补阳消阴。
方药组成：甘草9g，干姜8g，附子6g［4］。
附子：温经回阳，通达十二经脉，温壮阳气。现代药理作用：具有抗炎，强心，升压，扩张周围血管，抗心肌缺血，降血糖，增强机体抗病能力，镇静，镇痛，升高体温等作用［5］。
干姜：温中散寒，甘草：扶虚补中。现代药理作用：具有对血管运动中枢有兴奋作用，直接兴奋心脏，促进肠胃蠕动，促进胃液分泌，镇静，镇痛等作用［5］。
对于血瘀明显加活血化瘀药。选用大黄虫丸，抵挡汤中的大黄、桃仁、水蛭、虫。
大黄虫丸原文：《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治第六》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房事伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑。缓中补虚，大黄虫丸补之。”此方是补虚活血化瘀之剂。
方药组成：大黄7g，虫12g，桃仁24g，水蛭24g，虫24g，蛴螬24g，芍药12g，干地黄30g，杏仁24g，黄芩6g，甘草9g，干漆3g。
抵挡汤原文：《伤寒论》“病人无表里症，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有淤血，宜抵挡汤。”
方药组成：水蛭6g，虫6g，桃仁6g，大黄9g［4］。
大黄：下瘀血，破瘕积聚，化瘀消，推陈致新，调中化食，畅达气肌，和利血脉。现代药理作用：具有抗炎，降压，强心，改善微循环，调脂，保护肾功能，止血，调节微血管扩张，改善组织微循环灌注，抗凝血，抗血栓形成，保肝利胆，降血糖，抗菌，抗真菌，抗厌氧菌，抗病毒等作用［5］。
桃仁：活血化瘀，破血消。现代药理作用：具有扩张血管，增加血流量，降低血管阻力，改善微循环，抑制血液凝固和溶血，保肝抗过敏的作用［5］。
水蛭，虫：逐瘀血，消瘕，通利血脉，破消积。现代药理作用：具有溶解血栓，抑制血小板聚集，降低全血粘度比和血浆粘度比，改善微循环，调脂及降低胆固醇，对组织缺血，低氧有保护作用［5］。
2.2.3 对于湿热明显 选用白虎加人参汤中的石膏，竹叶石膏汤中的竹叶，麻黄连翘赤小豆汤中的连翘、赤小豆、桑白皮、大黄黄芩泻心汤中的黄芩。对于局部水肿可选用五苓散、猪苓汤，以利水消肿，清热化湿。
白虎加人参汤原文：《伤寒论》“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”
又“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”
又“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”
麻黄连翘赤小豆汤原文：《伤寒论》“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”
竹叶石膏汤原文：《伤寒论》“伤寒，解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”
石膏：大寒，善清阳明之热，能使热气下降。现代药理作用：具有解热，抗菌，抗病毒，利尿，增强机体抗病能力等作用［5］。
连翘、赤小豆、桑白皮：清泄湿热。
黄芩：苦寒，清血中之郁热。现代药理作用：具有抗菌，抗炎，抗过敏，抗氧化，调脂，降压，抑制血小板聚集，抗凝，降血糖等作用［５］。
竹叶：善清烦热，又能使阴气上行。
五苓散原文：《伤寒论》“脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。”
又“发汗矣，脉浮数，消渴者，五苓散主之。”
又“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”
此方通阳利水。
方药组成：茯苓9g，桂枝6g，白术9g，猪苓9g，泽泻15g［4］。
猪苓汤原文：《伤寒论》“若脉浮，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”
方药组成：茯苓3g，滑石3g，阿胶3g，猪苓3g，泽泻3g［4］。
此方育阴清热利水［4］。
2.2.4 对于阴虚明显 选用芍药甘草汤、百合地黄汤、瓜蒌牡蛎散及竹叶石膏汤中的麦冬，当归四逆汤中的当归、芍药。
芍药甘草汤原文：《伤寒论》“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误矣，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，做甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更做芍药甘草汤与之，其脚即伸…。”
方药组成：芍药18g，甘草18g［4］。
此方芍药配甘草，酸甘以化阴，能缓解筋脉拘急。
百合地黄汤方药组成：百合14g，生地黄汁80ml。此方清心润肺，滋补阴血。
瓜蒌牡蛎散原文：《金匮要略》：“百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。”
方药组成：瓜蒌、牡蛎散各等份。
麦冬：滋液润涸。现代药理作用：具有对心脏功能所处状态呈双向调节作用，增强机体抗病能力，镇痛，镇静，抗疲劳等作用［5］。
当归：养血补血，善疗肝血虚。现代药理作用：具有缓解心肌缺血，增加冠脉血流量，对血压有双向调节作用，调脂，抑制血小板聚集，降低血液粘滞性，抗血栓形成，抗菌，抗炎，抗病毒，抗真菌，镇静，镇痛，保护肾功能，促进带氧血红蛋白在组织中释放氧，抗氧化及解除自由基等作用［5］。
2.2.5 对于疮疡久不收口者 选用王不留行散、黄连粉外用。
王不留行散原文：《金匮要略》：“病金疮，王不留行散主之。”
方药组成：王不留行30g，桑白皮炭30g，甘草54g，厚朴6g，川椒9g，黄芩6g，干姜6g，芍药6g，蒴翟细叶30g。
此方活血理气，通阳消瘀。可外用，亦可内服。小疮即粉之，大疮但服之。
黄连粉原文：《金匮要略》：“浸淫疮，黄连粉主之。”
方药组成：黄连粉30g。外用。
此方清泄心火，燥湿解毒。
总体治疗中应该注意护胃气，选用甘草、粳米、大枣。甘草、粳米和胃气以助中州，以防寒凉伤胃，并调和诸药，大枣之甘佐芍药以合营，甘草大枣，补脾胃而滋津液［6］。
3 讨论
糖尿病足属于祖国医学“脱疽”范畴，祖国医学认为本病主要是气阴两虚，血脉瘀塞，肢端失养所致，属于本虚标实，以气阴两虚为本，瘀血热毒为标，以气虚血瘀为病机关键。所以治疗应采用益气养阴，温阳通络，活血化瘀，清热解毒化湿为法，并随症加减。治疗上应中医和西医相结合，内科和外科相结合，整体和局部相结合。配合西医应用六环疗法：“一环”方法：重新恢复足部的循环，“二环”方法：抗感染，“三环”方法：坏疽局部处理（“一消炎、二减压、三清除隔膜”），“四环”方法：控制血糖，“五环”方法：支持疗法，“六环”方法：对症治疗，纠酮、纠酸、纠正电解质紊乱，抗心衰、抗肺部及泌尿系感染。应用改善周围神经功能的药物等［7］。既突出中医辨证施治特色，又重视局部处理，重视中医和西医相结合，能有效的治疗糖尿病坏疽，免除截肢危险。
【参考文献】
1 王云飞，阙华发.糖尿病足坏疽中西医结合临床研究现状.中西医结合学报，2004，2(1)：69.
2 唐英.中医药治疗糖尿病坏疽的思路与方法.北京中医药大学学报，2001，2(4)：70.
3 李仕明.糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）.中国糖尿病杂志，1996，14(2)：126.
4 冯世伦，张长恩.张仲景用方解析.北京：人民军医出版社，2004，198，200，205.
5 王付.经方学用解读.北京：人民军医出版社，2004，139，192，194，254.
6 刘渡舟.伤寒契要.北京：人民卫生出版社，1983，246.
7 史国珍.“六环”疗法治疗糖尿病足.糖尿病足高级临床讲习班讲义.2005，19-27.
(编辑：文 静)
作者单位：101100 北京，北京市通州区中医医院糖尿病科