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【摘要】 目的 观察探索严重烧伤早期胰岛素抵抗的变化规律，为早期干预治疗提供临床依据。方法 16例严重烧伤患者，烧伤总面积67±23.36，三度以上烧伤面积39.5±18.95，双盲法测定伤后8h、24h、72h、5d、7d、15d空腹血糖、血浆胰岛素，设正常对照组，通过计算胰岛素敏感指数(ISI=ln［1/空腹血糖(FPG)×空腹胰岛素(FINS)］)分析比较严重烧伤后早期胰岛素抵抗(IR)的变化。结果 重度烧伤组于伤后8h即出现IR，ISI与正常组比较有统计学意义(P＜0.05)，直至伤后第15d逐渐接近或恢复正常(P＞0.05)。烧伤面积在80%以上与80%以下不同时间点的ISI比较，无统计学意义(P＞0.05)。烧伤组24h与72h、7d，ISI比较均存在统计学意义(P＜0.05)，而与伤后5d、15d比较，无统计学意义(P＞0.05)；坐标图显示，烧伤组FPG与FINS在伤后即明显增高，随时间推移逐渐降低，伤后5d又有所回升，而后逐渐回落，趋于正常。ISI伤后8h～15d，曲线显示逐渐回升趋势。结论 严重烧伤早期即出现明显的胰岛素抵抗(IR)，手术打击可加重IR。胰岛素抵抗不完全随着烧伤程度而加重，但随着烧伤救治时间推移逐渐减轻，提示严重创伤IR的可逆性。
【关键词】 重度烧伤；血糖；胰岛素；胰岛素抵抗
众多的研究表明，严重烧伤早期即出现血糖持续增高，除应激反应导致升糖激素增高、糖异生增强外，机体对胰岛素的敏感性降低，出现“胰岛素抵抗”［1～4］。目前，对烧伤后胰岛素抵抗变化规律的临床研究尚未见报道。我们对16例伤后8h入院的重度烧伤患者，动态监测空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)，通过计算胰岛素敏感指数(ISI)统计分析，初步探讨严重烧伤状态下出现的胰岛素抵抗规律性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 重度以上烧伤患者16例，男15例，女1例，均为伤后8h内入院，伤前无糖尿病病史，年龄16～47岁。烧伤总面积67±23.36，三度以上烧伤面积39.5±18.95，按照“四早”方案治疗(早期有效复苏及脏器功能维护、早期局部及全身抗生素应用、早期切削痂植皮、早期肠内营养)，首次切痂植皮为伤后第四天，监测期间无Sepsis、MODS发生。正常对照组为体检健康人员16例，男10例，女6例，年龄18～50岁。
1.2 测定方法 烧伤患者在伤后8h、24h、72h、5天、7天、15天均空腹采血、抗凝，双盲法分别测定患者血糖及胰岛素。血糖用葡萄糖氧化酶法测定，胰岛素用放射免疫法(RIA)测定。胰岛素敏感指数的计算参照李光伟等方法［6］，为空腹血糖与胰岛素乘积的倒数，因其呈非正态分布，故分析时取其自然对数。ISI=ln［1/空腹血糖(FPG)×空腹胰岛素(FINS)］。
1.3 统计学分析 数据均以x±s表示，采用SPSS 11.0软件进行t检验、检验水准P＜0.05。
2 结果
(1)重度烧伤组于伤后8h即出现IR，ISI与正常组比较有统计学意义(P＜0.05)，直至伤后第15d逐渐接近或恢复正常(P＞0.05)，见表1。(2)烧伤面积在80%以上与80%以下不同时间点的ISI比较，统计学无意义(P＞0.05)。见表2。(3)烧伤组24h与72h、7d、15d，ISI比较均存在统计学意义(P＜0.05)，而与伤后5d比较，无统计学意义(P＞0.05)，见表3。(4)正常人与烧伤组C肽比较有统计学意义(P＜0.01)，见表4。(5)坐标图显示，烧伤组FPG与FINS在伤后即明显增高，随时间推移逐渐降低，伤后5d又有所回升，而后逐渐回落，趋于正常。ISI伤后8h～15d，曲线显示逐渐回升趋势。C肽变化趋势与胰岛素曲线相同。见图1。
图1 烧伤病人血糖、胰岛素、C肽、胰岛素敏感指数趋势图 略
表1 正常人与烧伤病人ISI比较 (略)
表2 烧伤病人80%以上面积与80%以下面积ISI比较 (略)
表3 烧伤病人24h与不同时期ISI比较 (略)
表4 正常人与烧伤病人不同时期C肽比较 (略)
3 讨论
目前世界上公认的测定胰岛素抵抗(IR)的“金标准”——葡萄糖钳夹技术，由于其操作复杂、取血次数繁多、昂贵费时而难以用于临床。李光伟提出的ISI=1/(FPG)×（FINS）公式与葡萄糖钳夹技术测定胰岛素敏感性显著相关而被广泛采用［6，7］。
严重烧伤后出现胰岛素抵抗已是不争的事实。有关胰岛素抵抗的原因是一个非常复杂问题，但众多的研究发现，肿瘤坏死因子(TNF)是严重烧伤后最早出现的细胞因子，伤后短时间内则迅速增高［4］。我们以往对重度烧伤后部分细胞因子的监测也证实了这一点。动物实验与临床研究已表明，TNF在胰岛素抵抗和胰岛素分泌中发挥重要作用［4，5］。我们的观察结果显示，严重烧伤后早期即出现胰岛素抵抗，血糖与胰岛素明显增高，随着有效抗休克复苏及早期清除坏死组织、创面覆盖以及早期营养代谢调理，胰岛素抵抗逐渐减轻，如无感染及MODS发生，至伤后半月可有恢复的趋势，提示了严重创伤后胰岛素抵抗的可逆性。另外，从表1可以看出，伤后5d再度出现血糖、胰岛素上升而抵抗加重，提示手术打击可加重胰岛素抵抗。从烧伤病人24h与不同时期ISI比较分析，烧伤早期，胰岛素抵抗程度严重，随着治疗干预、时间推移，其胰岛素抵抗可逐渐逆转。观察中还发现，烧伤早期，随着烧伤面积增加、血糖和胰岛素似有增高的趋势，但从烧伤病人80%以上面积与80%以下面积ISI比较来看，无统计学意义。提示严重烧伤胰岛素抵抗并不完全随着烧伤程度而加重。由于本组患者例数尚少，观察时间较短，对其变化规律以及与烧伤严重程度的相关性等仍需进一步观察研究。
严重烧伤后出现的胰岛素抵抗，是肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的利用能力下降，引起高血糖和细胞饥饿，不但加重烧伤后代谢紊乱，影响创面愈合，而且也增加了感染和MODS的发生率。应采取针对严重烧伤胰岛素抵抗的早期干预措施，三军医大烧伤研究所已将甲磺丁脲用于严重烧伤早期干预治疗中，动物实验与临床应用均取得了明显效果［1］。但从本组的实验结果来看，严重烧伤患者血浆胰岛素与C肽明显高于正常水平，表明胰岛β细胞功能没有明显缺陷，主要存在着IR，而目前单纯纠正IR的药物莫过于双胍类，提示采用双胍类胰岛素增敏剂以增加外周组织对胰岛素的敏感性似乎更为合理，因不降低正常范围的血糖，用药也更为安全。有报道，噻唑烷二酮类新一代胰岛素增敏剂单用或用磺脲类或双胍类药物合用均可以抑制肝糖原生成和输出，促进脂肪酸β氧化，抑制TNF-α在脂肪细胞上的表达和分泌，显著降低游离脂肪酸，改善胰岛素抵抗［3］。对其在严重烧伤早期干预治疗的临床效果尚待进一步应用研究。
【参考文献】
1 黎鳌.黎鳌烧伤学.上海：上海科技出版社，2001，297-298.
2 陈新龙，夏照帆.烧伤后胰岛素抵抗的实验研究.第二军医大学学报，2004，25：1049.
3 夏照帆.严重烧伤后胰岛素抵抗及其防治的机制.第二军医大学学报，2004，25：1045.
4 柴长春，胡新勇.严重烧伤患者血浆TNFα与胰岛素抵抗指数、胰岛素分泌指数和乳酸含量相关性临床分析.实用中西医结合杂志，2003，3：5.
5 王占科，许霖水.TNF-α与烧伤后胰岛素抵抗相关性研究.第三军医大学学报，1997，4：310.
6 李光伟，潘孝仁，Lillioja，等.检测人群胰岛素敏感性一项新指数.中华内科杂志，1993，32：656-660.
7 李光伟.胰岛素抵抗评估及其临床应用.中华老年多器官疾病杂志，2004，3：12.
作者单位：1 030009 山西太原，山西省烧伤救治中心
2 山西太原，太钢总医院核医学科
(编辑：海 涛)