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胎儿宫内发育迟缓(IUGR)是指胎儿体重低于该孕龄正常体重的第十个百分点,或低于平均值的两个标准差,IUGR为产科的重要并发症,占围生儿死亡的第二位,其围生儿病死率为正常发育的6~10倍,在死胎死产中约占30%,产时宫内缺氧中50%为IUGR。
通常将IUGR的病因分为母体因素、胎儿因素、胎盘因素、脐带因素。
1 母体因素
1.1 营养因素 孕妇是胎儿营养物质的基本来源,孕妇营养不良,尤其是蛋白质和能量供应不足即会影响胎儿的生长发育,另外人体必需的微量元素与氨基酸、蛋白质等结合可形成具有高度生化效应和特殊生理功能的酶和激素,微量元素和维生素的缺乏可影响胎儿的生长发育,如孕妇缺锌可影响核酸和蛋白质的合成,胎盘绒毛总面积缩小、影响胎儿发育,可导致IUGR和胎儿畸形。Aubard等报道由于酶的缺陷和维生素B6、B12或叶酸供应不足可造成高半胱氨酸血症,影响胎儿、胎盘发育,可引发流产、妊高征、IUGR等产科并发症。
1.2遗传因素 胎儿出生体重的差异,约有40%与父母双亲的遗传因素有关,尤其是母亲方面的遗传因素影响更大,由于遗传因素引起的IUGR约2%~5%伴有染色体异常。
1.3 感染因素 许多的感染性疾病对胎儿生长有影响,其中最常见的病毒感染为风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒,最近HIV感染也被认为是IUGR可能的病因,与IUGR有关的原虫感染包据疟疾、弓形虫、锥形虫;研究指出母体衣原体、支原体感染和梅毒使IUGR的危险性增加。
1.4 不良的生活习惯 如吸烟、酗酒和吸毒等。烟草可增加IUGR的发病率,而且存在剂量效应关系,每天吸烟20支以上的妇女,其新生儿体重在第五个百分位以下的比不吸烟的增加3倍以上,并且每增加10支/天。又会增加1.5倍,胎儿生长受限的原因可能与烟草中的有害物质有关,如:一氧化碳、焦油、尼古丁酸等可使胎盘血管生成减少,内皮受损,绒毛基质的胶原含量增高,合体细胞滋养层和细胞滋养层下的基底膜增宽,同时尼古丁和一氧化碳也刺激神经末梢释放儿茶酚胺,促进子宫肌和血管收缩导致子宫缺血,另外一氧化碳和血红蛋白结合阻碍氧的输送,造成组织缺氧,因此无论母体主动或被动吸烟对胎儿的生长发育均有不利影响,临床调查表明吸烟孕妇新生儿体重比对照组平均降低96g。
1.5 妊娠合并症和并发症 任何导致循环障碍和低氧血症、血管变性、血管收缩、血浆容量减少或胎盘循环障碍的母体疾病,如心肺疾病、妊高征、慢性高血压、慢性肾炎、严重贫血、糖尿病等急慢性消耗性疾病等均可使胎儿营养物质供给不足或缺血、缺氧。一般妊娠时IUGR的发病率为2.75%~4.90%,而妊高征时可高达10.5%~35%,妊高征主要病理变化为全身小动脉痉挛,血容量减少,血液浓缩及孕妇全身供血不足,当子宫胎盘血流灌注不足时可使胎盘功能低下,母胎间营养物质交换吸收障碍,影响了胎儿的生长发育,如胎盘血流量下降40%~60%即可影响胎儿发育导致IUGR。
1.6 其他因素 孕妇年龄<18岁或>35岁发生IUGR的危险性增加,初产或产次超过4次也可增加IUGR的发生,分娩的间隔时间过短胎儿体重会降低,IUGR的发病原因复杂,近年来有学者提出母胎体中某种生长因子或酶的缺乏或失去,可能是导致IUGR的高危因素,目前研究认为胰岛素样生长因子(IGF)和IGF结合蛋白-3与胎儿宫内的生长发育有关。
2 胎儿因素
2.1 染色体异常 胎儿生长发育的全过程受基因控制,胎儿出生体重的差异,40%来自遗传因素,特别是母体遗传和环境因素的影响较大,尤其是13、18、21三体者,常见的染色体异常如Tarner’s综合征。
2.2 多胎妊娠 单卵双胎的两个胎儿间若有双胎第三循环存在,两个胎儿间可发生双胎输血综合征,使供血胎儿的血容量降低,影响胎儿生长发育;有单脐动脉畸形,可使胎儿体重降低,Zuppa等报道多胎IUGR发生率明显增高,主要是早产和低体重儿增多,其中助孕技术受孕的双胎IUGR发生率明显高于自然妊娠。
2.3 胎儿宫内感染 如风疹、巨细胞、单纯疱疹、弓形虫、支原体、衣原体、疟疾、梅毒等,病原体可通过血流引发胎盘绒毛膜炎,绒毛间隙炎致使绒毛发育障碍和间质血管形成受损,导致母胎间交换面积减少,胎盘功能减退,从而发生IUGR。
3 胎盘因素
3.1 胎盘绒毛病变 如妊娠伴发妊娠高血压综合征,约80%~90%的病人胎盘可出现不同程度的急性或亚急性出血性梗死或由于感染等因素引起胎盘绒毛广泛性损伤,如果损伤范围累计超过绒毛组织的10%,对胎儿影响更大,根据报道足月妊娠分娩的胎盘若低于300g或在妊娠35周以后胎盘就不再生长,均因绒毛面积减少,可影响对胎儿的供血供氧及提供足够的营养物质。
3.2 子宫胎盘床血管异常 胎盘床血管病理研究表明,正常情况下滋养细胞在12周前侵入蜕膜段螺旋小动脉壁,破坏其平滑肌纤维和弹力纤维,使其末端进行性扩张,并对内源性血管紧张素Ⅱ不起反应,以增强胎盘的血流量,在孕16~20周时还应进行第2次逆流迁移,破坏浅肌层螺旋血管的肌纤维和强力纤维,而IUGR胎盘床血管没有完成,或未出现病理改变,如急性粥样硬化使血管壁增厚,内膜增生,管腔狭窄,严重影响子宫胎盘的血流量,其发生机制可能和IUGR免疫失调有关。
3.3 胎盘肿瘤 当胎盘存在绒毛膜血管瘤或闭塞性血管瘤时,也会影响胎盘绒毛的血流量。
3.4 胎盘感染 可引起胎盘绒毛的慢性炎症,影响绒毛间隙血流灌注。
3.5 胎盘发育异常 如帆状胎盘、膜样胎盘、球拍状胎盘、轮状胎盘。
4 脐带因素
脐带过长、过短或脐带扭转及打结(尤其是真结节),或脐带附着部位异常如帆状胎盘等,均影响胎盘-胎儿间的血液循环,影响胎儿的生长发育,有单脐动脉的胎儿1/4为低出生体重儿。
(编辑:宋 冰)
作者单位:071000 河北保定,解放军第252医院产科