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【摘要】 目的 探讨淋巴结针吸细胞病理学对淋巴结核早期诊断的研究，提高淋巴结核诊断准确率。方法 根据显微镜下淋巴结核不同时期的针吸细胞病理学特点及特征性结构改变，结合抗酸染色和结核抗体检测做出分型诊断。结果 在1090例结核性淋巴腺炎中，男360例，占33.0%，女730例，占67.0%，年龄1～78岁，平均28.3岁。结核初期-炎性增殖期60例，占5.5%；结核早期-淋巴结节期130例，占11.9%；结核中期-结核性结节期有590例，占54.1%;结核晚期-干酪样脓样坏死期有280例，占25.7%;结核恢复期-纤维素增殖期30例，占2.8%。炎性增殖反应期非特异性形态学变化，需要结合结核抗体阳性和腺苷酸脱氨酶明显增高有助于诊断，结核结节期主要可有较多类上皮样细胞及郎罕氏细胞; 而干酪样脓样坏死主要见大量坏死组织及碎屑、少数残碎不全类上皮样细胞，此期主要能查到抗酸菌为特点; 纤维增殖期，抽出物难取，仅见少数纤维组织、纤维细胞和黏液间质为其特征，提示结核恢复、瘢痕形成所致。结论 应用淋巴结针吸细胞病理学分型诊断，而且为淋巴结核早期诊断、早期发现、早期治疗提供重要方法。
【关键词】 淋巴结；针吸；结核；早期诊断
The research of the early diagnosis of tuberculous lymphadenitis typing based on needle aspirate cytology of lymph node
WANG Ying，WANG Yong-cai，ZHAO Cheng-yan.
Cell Laboratory，The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical Univevsity，Liaoning 116033，China
【Abstract】 Objective To evaluate the research of needle aspirate cytology of lymph node in the diagnosis of the typing of tuberculous lymphadenitis and the function of the typing to improve the accurate rate in diagnosis.Methods tuberculous lymphadenitis type were diagnosed according to the FNA pathological characteristics and specific construction modification under the microscope，with the aid of acid-fast stain and tuberculous antibody’s detection.Results The 1090 cases included 360 males，making up 33.0% and 730females，making up 67.0%，with age arranged from 1to 78 years old and an average age of 28.3.The results showd that 60 cases (5.5%) were of the inflammation reaction hyperplastic stage (1) ;130 cases (11.9%) lymphatic nodular stage (2) ; 590 cases (54.1% ) tuberculous nodular stage (3) ; 280 cases (25.7% ) caseous necrosis stage (4) ; and 30 cases (2.8% ) fibrinous hyperplastic stage (5).The inflammation reaction hyperplactic stage and lymphatic nodular stage are of nonspecific morphological changes and should be diagnosed with the help of positive tuberculin test and obvious increase of adenosine deaninase (ADA ) ; tuberculous nodular stage has a great number of epithelioid cells，and Langhans cells，caseous necrosis stage is characterized by a great deal of necrotic tissue and debris，a small number of fragmented epithelioid cells，and mainly by antiacid bacteria fibrinous hyperplastic stage is featured by a few fibrous tissue，cells and mucous oweing to hardness to get puncture，which neans tuberculous restoration，and scar formation.Conclusion The application of fine needle aspirate cytoiology sapplies an important method of early diagnosis findings and trealment.
【Key words】 lymph node;needle;tuberculosis;typing
结核病是多发病、常见病，最近几年结核的发病逐渐上升，有卷土重来之势。淋巴腺结核在淋巴结肿大疾病中，仅次于慢性淋巴腺炎，列第二位，在青少年淋巴结肿大疾病中占首位。可单独存在或合并肺结核、肠结核，本组总结我院两年多来1090例淋巴腺结核针吸细胞学特点及分型诊断研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集我院门诊、住院以及外院会诊结核性淋巴腺炎1090例，男360例，占33.0%；女730例，占67.0%；年龄1～78岁，平均28.3岁。诊断及分型标准，根据细胞学特征及抗酸染色结果确定。其中细胞阳性率87.2%(950例)，抗酸染色阳性率13.8%(150例)，结核抗体阳性符合率65.4%。
1.2 方法 常规消毒选用一次性10ml塑料注射器，挑选有意义肿大淋巴结，左手固定，右手持针进行多方位穿刺抽吸取材，涂片、干后，进行瑞氏-姬姆萨双重混合染色。对干酪样坏死标本，分别做抗酸染色及革兰染色，对非典型标本涂片同时做结核抗体和结核菌素试验(OT)及腺苷酸脱氨酶(ADA) 测定。显微镜下检查，根据淋巴结核不同时期的细胞学特点及特征性结构，结合抗酸染色和结核抗体的结果做出分型诊断〖1～4〗。
2 结果
淋巴结核分型诊断结果及各型的细胞学特征见表1、表2、表3。
表1 1090例淋巴结核分型诊断结果（略）
表2 1090例淋巴结核不同时期细胞学特征（略）
表3 淋巴结核各期淋巴结性状及穿刺液外观（略）
3 讨论
3.1 分型 我们根据淋巴结核在不同时期，有不同细胞形态特征和病理结构特点，将淋巴腺结核分五期Ⅴ型：即Ⅰ型：淋巴结核初期-炎性增殖期;Ⅱ型：淋巴结核早期-淋巴结节期; Ⅲ型：淋巴结核中期-结核结节期; Ⅳ型：淋巴结核晚期-干酪样坏死期;Ⅴ型：淋巴结核恢复期-纤维素增殖期〖5，6〗。
3.1.1 Ⅰ型（炎性增殖期） 此期为疾病早期诊断，整个淋巴结结构完整，除了以成熟小淋巴细胞增生为主外，伴有原幼淋巴细胞增生但在20%～30%。并见组织细胞、单核细胞、浆细胞增多，但未见坏死灶，核分裂增多，仔细寻找可查到少数散在的上皮样细胞为早期结核征象。此期诊断与慢性炎症增殖反应、与某些肿瘤早期增生无法区别，需要做结核抗体或OT试验及腺苷脱氨酶(ADA ) 的测定有助诊断，本文有60例，占5.5%。
3.1.2 Ⅱ型（淋巴结节期） 在结核炎性增殖期过后，紧接着进入结核中期，该期主要特征：可见到淋巴细胞及组织细胞增生，许多组织细胞与多个淋巴细胞成群成堆混杂在一起，部分组织细胞浆内可见数个淋巴细胞称为“淋巴结节”，为淋巴结核第Ⅱ期特征性诊断细胞。该期有时可见少数上皮样细胞。本文130例，占11.9%。
3.1.3 Ⅲ期（结核结节期） 该期淋巴结核继续发展，整个淋巴结有明显改变，突出特点是看到数目较多的上皮样细胞，散在或成堆出现，数十个上皮样细胞与淋巴细胞聚集在一起形成“结核结节”，有的可见典型的朗罕氏细胞。数十个上皮样细胞聚合，有的细胞浆互相融合在一起呈灰蓝色，有时稍带粉红色色调，核卵圆形，核染色质颗粒状，分布均匀，核仁小，这种典型或不典型朗罕氏细胞统称为“结核结节”，该细胞是诊断淋巴结核的特征性细胞。本文590例，占54.1%。
3.1.4 Ⅳ型（干酪样脓样坏死期） 为该病晚期阶段，淋巴结结构破坏，有时可见淋巴细胞残核碎影，仔细查找可见少数退化样潜隐样类上皮细胞。该期主要以抗酸染色可找到大量抗酸菌为其特征。如破溃后伴有感染时，病人可同时伴有红、肿、热、痛四大症状。整个淋巴结除了上述改变外，主要看到较多中性粒细胞、少数组织细胞、异物巨细胞。此时革兰染色，可查到革兰阳性球菌。本文共280例，占25.7%，抗酸菌阳性率可达98.4%以上，提示抗酸染色是该期主要特征。
3.1.5 Ⅴ型（纤维素增殖期） 该期又称为淋巴结核结节硬化期，为淋巴结核的恢复期。并不是以干酪样物分解为主，而是少数的淋巴结病变以硬结过程而告终，淋巴结核经过治愈，结缔组织增殖代替了淋巴组织，所以淋巴结系统除了淋巴组织增生和结核性肉芽组织增生外，尚可见到一束束结缔组织纤维，表示有纤维素改变，整个淋巴结像看不到细胞成分，只有少数粉红色纤维间质及少数纤维细胞、组织细胞〖2，3，6，7〗。本文有30例，占2.8%。
3.2 淋巴结针吸细胞病理学诊断过程中，应注意下列诸点
3.2.1 淋巴结肿大形状及穿刺液外观有助于淋巴结核的分型诊断 一般淋巴结核的肿大淋巴结多发生在颈部、腋下，少数在腹股沟及其他部位，而且淋巴结体积较小，1～3cm，但数目较多，活动较好，但也有少数在锁骨上淋巴结，肿块可达10多厘米。因此，不能以肿块的大小、形状、位置作为淋巴结核的诊断依据，只对诊断有参考作用〖8，9〗。
3.2.2 郎罕氏细胞多出现在结核结节期，偶尔可见于干酪样脓样坏死期，但结核其他期很难看见 本文中朗罕氏细胞仅见35.8%，也就是大部分淋巴结核是找不到朗罕氏细胞的，因此，不能以朗罕氏细胞作为诊断淋巴结核的主要依据，并且注意穿刺部位，如甲状腺针吸多为亚急性甲状腺炎重要指标。类上皮样细胞虽对结核诊断价值最大，但也并非结核特异性诊断细胞，因在霍奇金氏病、亚急性甲状腺炎、结节病和血管炎等某些变态反应的疾病时，也可以看到大小不等的类上皮样细胞出现，遇此情况要注意查找有否R-S细胞及类上皮样细胞数目变化，结节病时可出现大量的类上皮样细胞〖1，2，6，10〗。
3.2.3 对于结核溃疡或未破溃淋巴结，不要切开引流 对已确诊的淋巴结核不应做病理切片，或者对临床怀疑的淋巴结核提倡做小针头穿刺细胞学检查，否则会使创面不愈合形成瘘管〖11～13〗。
3.2.4 提倡用结核抗体试验代替OT试验 经多年研究结果表明OT试验测定机体T细胞免疫功能指标，该指标受下列因素影响：(1)机体免疫机能；(2)有否接种过卡介苗或感染过结核；(3)合并免疫缺陷疾病；(4)放疗、化疗、药物治疗等因素。因此，该指标做结核病诊断会诊断错误，引起诱导。目前我院应用结核抗体试验取代，又因结核抗体的种类（IgG、IgM、IgA）不同，而且各生产厂家提供的试剂盒敏感性、特异性不同，都会影响淋巴结核的诊断。因此，我们必须依靠淋巴结针吸细胞学形态特征和突出的结构特点进行诊断，进而达到准确合理的治疗〖3，14，15〗。
3.2.5 淋巴结核分型诊断 本文应用一次性塑料注射器代替传统50ml玻璃大注射器，取材简单快速、创伤小、定位准确、结果准确可靠、经济实用，适合淋巴结核各期各型诊断，从而使诊断准确率提高到98.4%以上，明显高于传统诊断方法，深受欢迎。为淋巴结核的早期发现，早期诊断，积极合理准确的治疗开辟了新的诊断途径和方法〖14，15〗。
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(编辑：守 中)
作者单位： 116033 辽宁大连，大连医科大学附属二院细胞室
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