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【摘要】 目的 探讨老年人复发疝无张力修补术围手术期处理经验。 方法 回顾性分析我院26例老年人腹股沟复发疝无张力修补术的临床资料。结果 病人全部治愈，平均手术时间52min，术后12h后开始下床活动，无伤口感染及手术死亡。术后出现急性尿潴留2例，出现阴囊积液2例。术后5～7d出院，随访3～36个月未见复发病例。结论 重视老年人并存病的围手术期处理，制定“个体化”的治疗方案，注意术中手术操作技巧，对于提高手术成功率，减少手术死亡及术后复发有着重大的临床意义。
【关键词】 老年人；复发疝；无张力修补术；围手术期
无张力疝修补术自20世纪80年代问世以来，因其具有符合人体解剖结构、创伤小、恢复快、复发率低等优点，现已成为当前治疗腹股沟疝的必然趋势。现将我院自2000年10月～2005年6月间，采用充填式无张力疝修补术，治疗60岁以上腹股沟复发疝26例病人的临床资料进行回顾性分析，使我们对老年人复发疝围手术期处理的认识有所提高。现将资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例均为男性。年龄60～88岁，平均74.8岁。经历过一次手术21例，二次手术5例。其中腹股沟斜疝21例，滑疝2例，直疝2例，骑跨疝1例。前次手术Bassini法22例，Halsted法3例，Shouldice法1例。
1.2 并存病 慢性支气管炎13例，原发性高血压病6例，高血压病并脑梗死后遗症1例，2型糖尿病5例，前列腺肥大（Ⅱ°以上）10例，冠心病、心功能Ⅲ级3例，陈旧性心肌梗死2例，肝硬化腹水（Child B级）1例，习惯性便秘9例。
1.3 修补材料 美国巴德公司、美国外科公司生产网塞补片装置（mesh plug-patch）：由圆锥型充填网塞（Plug）和成型补片（Mesh）组成。修补材料为聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，具有良好的抗感染力和组织相容性。
1.4 手术方法 术前综合评估，对于非高危组（18例）者采用连续硬膜外麻醉，高危组（8例）采用局部麻醉结合静脉辅助用药及监测。手术选择原手术切口，切除原手术皮肤疤痕组织，切开腹外斜肌腱膜，适度游离腹股沟管，找到疝囊后游离至腹膜外脂肪，测量疝环口大小及周围组织强度，疝囊较小的可不切开，直接推入腹环，直疝则推入直疝三角。较大疝囊横断，近端内荷包缝合结扎。对于后壁组织强度薄弱较重者，安放网塞前4号丝线8字缝合修补腹横筋膜2～3针，对于腹环大于4cm者，采用双网塞（2例），应用不吸收缝线间断缝合腹横筋膜或周围组织固定。然后成型补片置于精索后并固定于腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上。
1.5 结果 26例病人全部治愈，手术时间40～90min，平均52min，病人术后12h后开始下床活动，术后3d体温均恢复正常，5～7d出院，无伤口感染及手术死亡。术后出现急性尿潴留2例，经导尿留置尿管2～3d后恢复自行排尿；术后出现阴囊积液2例，经穿刺抽液后痊愈。术后随访3～36个月（3例失访），未见复发病例。
2 讨论
2.1 重视并存病的围手术期处理是手术成功及减少复发的关键 因为老年人并存病较多，且多数并存病对手术耐受影响较大，且容易导致术后疝的复发，所以术前全面评估病人的状况，制定个体化的治疗方案，术后严密观察，及时处理术后并发症是非常重要的措施。
2.1.1 术前准备 术前对每例病人综合评估，详细询问病史，查找复发的原因（例如贫血、低蛋白血症、高龄、肥胖、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、尿路梗阻或腹水），制订出针对性治疗计划，请相关专业人员协同治疗，待病情控制满意后再行手术治疗。对于慢性支气管炎病人，术前应注意有无咳嗽、咳痰和吸烟史，行胸部X线检查，术前停止吸烟；病情重者需行肺功能测定和血气分析，对于合并肺部感染者，术前需治疗性应用抗生素［1］。对于前列腺肥大患者，术前已有2次尿潴留病史者，疝修补术前应先解决尿路梗阻，如先行TURP或膀胱穿刺造瘘。本组2例术前行TURP，1例行膀胱穿刺造瘘，3个月后肾功能改善后行疝修补术。对于习惯性便秘患者，术前、术后口服石蜡油润肠治疗，避免一切增加腹内压力增进疝复发的因素。
2.1.2 术后处理 术后鼓励早期下床活动，常规雾化吸入化痰，静脉或口服使用止咳化痰药物，防止咳嗽等瞬间腹压增高的因素［2］。术后严密观察病情变化，对于术后早期尿潴留（术后4h未能自行排尿）者，应及时导尿，对合并前列腺肥大者需留置尿管2～3天，待自行排尿恢复后拔除。本组2例术后出现尿潴留，均为硬膜外麻醉病人，考虑为麻醉副作用，经留置尿管后治愈。本组出现2例阴囊积液，考虑与术中粘连分离止血不彻底有关，用细针穿刺抽吸后消失。术中精细解剖、彻底止血可减少其发生。对于营养差的病人应注意补充蛋白质和维生素等营养物质。
2.2 注意术中手术操作技巧与要点是避免术后疝复发的重要措施 (1)术者必须建立腹股沟区解剖生理和病理现代概念，术中解剖一定到位，但不要过度剥离。解剖范围一般内侧超过腹直肌外缘，外侧至腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧超过弓状下缘3～4cm，下侧超过耻骨结节面2cm左右。腹环较大、后壁薄弱者，在充填网塞前，一定要修补腹横筋膜2～3针加强腹环，对于腹环大于4cm者，应用2个或2个以上的网塞修补［3］。(2)成型补片修补周边应用不吸收缝线缝合，补片放置要平整，缝合间距0.5～0.7cm。补片匙孔大小应合适（直径4mm即可），因切除提睾肌后精索只剩精索血管、神经和输精管，过大可发生疝复发，过小影响睾丸血运［4］。补片远端要固定在超过耻骨结节缘1～2cm的腱膜组织上。(3)术中应尽量减少不必要的剥离，严密止血，严格无菌操作，预防性使用抗生素，严防伤口感染。对于肥胖患者，我们主张于皮下放置胶片引流，术后24～48h拔除，以预防伤口积液、脂肪液化所致伤口愈合不良，并最终导致疝复发。
总之，对于老年人复发疝，积极治疗其并存病，消除引起腹内压增高的因素，提倡“个体化”的治疗原则，重视手术中的操作技巧，加强围手术期处理，对于提高手术成功率，减少手术死亡及术后复发有着重大的临床意义。
【参考文献】
1 杨建芬，黎介寿.巨大腹壁切口疝24例围手术期处理分析. 中国实用外科杂志，2004，24（12）：745-746.
2 肖乾虎，陈建川. 716例无张力疝修补术的回顾性分析. 中国普外基础与临床杂志，2004，11（6）：526-527.
3 李晓斌，廖泉，杨大来，等. 无张力疝修补术在腹股沟复发疝中的应用. 中国实用外科杂志，2005，25（2）：105-106.
4 龚少敏，刘文，彭开勤，等. 334例成人腹股沟疝Lichtenstein无张力修补术后并发症分析. 中华普通外科杂志，2003，18（5）：285-286.
作者单位： 300380 天津，天津西青医院普外科
(编辑：秋 实)