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【摘要】 目的 观察前列腺切除术后控制膀胱痉挛的各种方法及治疗效果。方法 选取前列腺切除术患者50例，随机分为两组，一组35例术后给予自控性硬膜外镇痛3天，3天后肛门给药预防及治疗膀胱痉挛。二组15例给予常规术后镇痛及其他各种方法预防及治疗膀胱痉挛。结果 自控性硬膜外镇痛结合肛门给药能够有效预防及治疗膀胱痉挛，临床效果满意。结论 自控性硬膜外镇痛结合肛门给药预防及治疗前列腺切除术后膀胱痉挛实为一种非常好的临床方法。
【关键词】 前列腺增生；膀胱痉挛；自控性硬膜外镇痛结合肛门给药
前列腺切除术后患者经常出现膀胱痉挛，患者异常痛苦，并且由于痉挛的出现可以导致术后二次出血，膀胱痉挛的危害是非常明显的。我院应用自控性硬膜外镇痛结合肛门给药预防及治疗前列腺切除术后膀胱痉挛取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共50例，年龄60～88岁，平均73.4岁。均经结合临床症状、直肠指诊、B超、CT诊断为前列腺增生，病程5～20年；伴原发性高血压18例，冠心病4例，心律失常8例。
1.2 手术方法 行耻骨上经膀胱前列腺切除术45例，行耻骨后保留尿道前列腺切除术5例，术中采用连续硬膜外阻滞麻醉，留置F20～22号三腔气囊尿管，气囊注水15～30ml压迫于前列腺窝或膀胱内，术后给予生理盐水持续膀胱冲洗。
1.3 术后处理 患者随机分为两组，一组35例，术后给予自控性硬膜外镇痛泵持续镇痛3天，3天后停药，给予双氯酚酸钠塞肛或消炎痛栓肛门给药预防膀胱痉挛。两组15例给予常规镇痛，如强痛定、曲马多及解痉镇静剂等。
2 结果
一组35例患者中在硬膜外镇痛泵持续镇痛作用下，基本无膀胱痉挛发作，有5例患者肛门给药后有轻度膀胱痉挛发作，发作频率及持续时间患者均可耐受。二组15例患者其中有11例在术后有较重的膀胱痉挛，出血增加。常规镇痛效果差。其中3例于术后由于各种方法效果均无效，再次给予留置硬膜外镇痛泵，效果非常明显。
3 讨论
膀胱痉挛发生机制尚不十分清楚，但肯定和手术造成的人体内环境暂时紊乱不无关系，该种紊乱的表象为膀胱的超敏感状态，即阵发性膀胱痉挛。目前认为由于前列腺增生患者长期膀胱出口梗阻引起膀胱部分去神经，导致逼尿肌敏感性、非特异性增高，在低于正常阈值的刺激下发生不自主收缩有关。应注意到膀胱神经解剖，膀胱黏膜，特别是膀胱三角区黏膜对温度、压力及机械性刺激等极为敏感。前列腺摘除后，由于术中手术刺激和后尿道及膀胱颈部黏膜损伤，以及术后留置气囊导尿管和膀胱冲洗液的温度与压力等因素，都可导致膀胱逼尿肌不自主收缩，产生膀胱痉挛收缩痛。由于膀胱反复痉挛性收缩，可使膀胱造瘘管或导尿管引流不畅，血尿加重；甚至使结扎的血管重新开放，发生大出血，反过来又可诱发膀胱无抑制性收缩的恶性循环。患者因伴有精神紧张可使膀胱无抑制收缩的频率和幅度增加，使膀胱痉挛收缩性疼痛症状进一步加重。此外，后尿道及膀胱三角区炎症也是引起膀胱痉挛的原因之一。
我院自2001年至今通过对前列腺切除患者的治疗，总结了一些经验体会，并结合一些文章的经验特总结如下供同行共同探讨学习。
3.1 手术前 膀胱痉挛预防很重要，手术前就应着手。(1)膀胱及直肠均受腹下神经和骨盆神经支配，若手术后过早过频出现排便便意，也会促使并加重膀胱痉挛的发生。所以术前患者应进流质2～3天，术前一天及手术晨各给予灌肠1次。(2)后尿道及膀胱三角区炎症也是引起膀胱痉挛的原因之一。因而，手术前后应用有效的抗生素控制泌尿系感染是必要的。(3)对于手术前留置尿管就发生膀胱痉挛的患者，术后发生膀胱痉挛的几率非常高，预防性使用酒石酸托特罗定（舍尼停），按2mg，2次/日，术前2天开始口服。若舍尼停无效，选择使用α受体阻滞剂，如特拉唑嗪2mg，1次/晚。术后也可应用。
3.2 手术中 术中处理完善术后问题较少，尽量减少对三角区的刺激。(1)手术后出血，可由膀胱痉挛引起；反之，形成血块堵塞冲洗管，又可促进膀胱痉挛发生，两者互为因果，故手术中有效的止血，对膀胱痉挛的发生有一定的帮助。(2)手术中尽量减少对膀胱三角区的刺激，如切、缝等，以及吸引器，拉钩对三角区的挫伤，会明显加重膀胱黏膜的敏感性，加重膀胱痉挛的程度。(3)对开放手术，可以采用导尿管头部悬吊，避开膀胱三角区，可以减少刺激和痉挛形成，但目前少有人常规应用。我们通常手术中留置气囊尿管时先将气囊充气，调整好气囊及尿管头部的方向，尽量不要使尿管头部挤压三角区。(4)2%利多卡因和强的松龙对膀胱三角区黏膜下直接注射封闭，能有效地降低膀胱黏膜对各种刺激的敏感性，从而减少膀胱痉挛的发生。
3.3 手术后 出现膀胱痉挛后，及时有效的处理尽快解决患者痛苦。(1)硬膜外导管小剂量注射吗啡可起到自控性硬膜外镇痛效果。效果最佳，膀胱痉挛常出现在术后前３天，所以BPH手术后常规带硬膜外止痛泵3～4天，约60％～70%的患者可无任何膀胱痉挛的表现，故对于经济条件还可以的患者，此法实为上策。如病人膀胱痉挛严重可通知麻醉师调节泵的药量。(2)用双氯酚酸钠塞肛。双氯芬酸钠是一种强效的前列腺素合成酶抑制剂，通过抑制前列腺素合成过程中所必需的环氧化酶，阻滞花生四烯酸转变为前列腺素，从而达到减弱前列腺素对平滑肌的直接和间接收缩作用。体外实验证实它对上尿路的平滑肌有抑制作用。有较强的镇痛作用。另有消炎痛栓，效果相当不错，前列安栓也可使用。(3)膀胱持续冲洗，保持尿管通畅，防止血块形成。因膀胱黏膜对内压力和冲洗液温度较为敏感，压力过高或水温过低过热都能诱发膀胱痉挛，故冲洗速度不宜太快，要保持出入平衡，水温维持在15℃左右为宜。(4)膀胱灌注利多卡因:利多卡因是一种应用广泛的麻醉剂,用于膀胱黏膜表面麻醉时可降低膀胱敏感性，缓解症状,无明显膀胱局部吸收。用生理盐水加利多卡因冲洗膀胱，加温效果更佳。用药后,患者症状明显改善,膀胱痉挛次数减少,逐渐缓解,减少了并发症的发生,且无副作用。(5)术后止血气囊牵引腺窝口压迫止血造成膀胱颈部和三角区持续性压力改变引起的不自主膀胱收缩，通过调整气囊尿管位置，调节气囊内注射生理盐水的量，选择有效抗生素治疗，可缓解不自主收缩引起的痉挛性疼痛。(6)500ml液体＋654－2 20mg静脉滴注（654－2 10mg肌注）。654-2不建议过多应用，术后肠胀气亦加重病人痛苦，适可而止。(7)必要时使用强镇痛剂，如度冷丁＋非那根。(8)优必达（黄酮派脂）片口服,哈乐或高特灵等都可应用。(9)嘱患者在膀胱痉挛时要有规律地进行深呼吸，先深吸一口气再呼气，这样也可使膀胱痉挛引起的疼痛缓解。(10)患者因精神紧张可使膀胱痉挛收缩性疼痛症状进一步加重，向患者进行解释，加强医患沟通，减少患者精神压力，消除心理顾虑。必要时可使用百忧解。
虽然膀胱痉挛在临床上处理比较棘手，但只要我们重视它，从术前、术中、术后一直将它重视起来，通过以上的各种方法一般都可以预防解决，让患者减少痛苦，安全的度过术后这一关。而应用自控性硬膜外镇痛结合肛门给药预防及治疗前列腺切除术后膀胱痉挛实为一种非常好的临床方法。
作者单位：152500 黑龙江铁力，铁力市医院外一科(Δ麻醉科)
(编辑：秋 实)