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【摘要】 尖锐湿疣(CA)是一种常见的性传播疾病，由人乳头瘤病毒（ＨＰＶ）感染所致。尖锐湿疣的治愈标准是去除增生疣体。改善症状．一般在治疗3个月内治疗部位无再生疣即为基本治愈。尖锐湿疣预后一般良好，治愈率高。但各种治疗均有复发可能，复发率较高。
【关键词】 尖锐湿疣；治疗
尖锐湿疣(CA)是一种由人乳头瘤病毒（ＨＰＶ）引起的增生性疾病，主要通过性接触传染。ＨＰＶ本病发病率高，在我国居性传播疾病占第2位。ＨＰＶ分为８０多型，９０％以上ＣＡ与ＨＰＶ ６型和１１型有关。ＨＰＶ和某些恶性肿瘤之间有密切关联，以ＨＰＶ１６和ＨＰＶ１８型感染者多见，可发生间变，最后发展为原位癌、浸润癌甚至鳞状细胞癌，特别是巨大型尖锐湿疣［1］。因此ＣＡ的防治具有重要意义。
1 局部破坏及直接清除病损治疗［1～3］
1.1 ０.5％足叶草毒素酊 是从足叶草酯中提取的有效成分。可阻断细胞有丝分裂，引起组织坏死。外用，２次／d，连用３日，间隔４日为一疗程，效果好。本品有致畸作用，孕妇忌用。
1.2 ２５％足叶草酯酊 为足叶草粗制品，涂于疣体损害上，４～６h洗去药液，３天后不愈可重复使用。本品有一定毒副作用，可导致恶心，呕吐，发热，感觉异常，白细胞、血小板减少，昏迷甚至死亡。因有致畸作用，孕妇忌用。亦不可交付病人自己使用，应由医务人员施治。
1.3 ５０％三氯醋酸溶液 每日外用1次，共用１～２次。重复用药间隔1周。有报道有效率８１％，复发率３６％。使用时注意保护周围正常皮肤和黏膜。
1.4 ５－氟尿嘧啶（５－ＦＵ） 有免疫刺激和抑制ＤＮＡ和ＲＮＡ合成作用。５－ＦＵ是致突变剂和致畸变剂，该药能否常规使用尚待论证。
1.5 KOllOMAK［4］ 德国大马赫药厂生产主要成分为水杨酸、乳酸、POLODOCANO 1600.2以及其他成分（邻苯二甲酸、二丁酯0.1、乙基纤维素0.55、丙酮6.55）将kollomak液涂于疣体，每日2次，共3～5天，周围皮肤涂凡士林保护。治愈率可达90%，可重复疗程使用其药物中所含有机酸与SOLLODERM类似。
1.6 复方鸦胆子液［5］ 用于预防CA的复发。用激光等方法肉眼可见CA皮疹气化或切割。治疗范围超出皮疹边缘1～2mm，深度至真皮乳头层。外用抗生素软膏，并用1：5000高锰酸钾溶液清洗创面，每日2次。术后第8天用复方鸦胆子液均匀涂于原病灶处及周围醋酸白试验阳性处，3次/d，连用3天，停药4天为1个疗程，连续应用3个疗程，鸦胆子液中有效成分油酸和亚油酸可通过抑制DNA合成，从而起到杀灭或抑制肿瘤的作用，鸦胆子油可使赘疣细胞破坏，细胞核固缩，最后坏死脱落。
1.7 冷冻治疗 一般采用液氮作为冷冻剂，破坏受染的组织和激发对该部位的免疫应答。清除率７０％～９６％，复发率２５％～３９％。适用于较平坦的疣体，治疗时应防止溃疡及瘢痕形成。
1.8 激光治疗 利用其热效应使病变组织因高温而气化。采用二氧化碳治疗注意掌握治疗深度十分重要，过浅易复发，过深易使创面不易愈合使瘢痕形成。现有研究证实激光碳化烟尘中有ＨＰＶ存在，操作者应慎之［6］。
1.9 电凝或电灼术 利用其高温直接烧灼疣体。
1.10 手术治疗 适用于单发或巨大尖锐湿疣。
2 机体免疫调节治疗［2，3，12］
已有大量证据表明，尖锐湿疣的发生、消退或持续受机体免疫力的影响。免疫缺陷患者尤其是细胞免疫功能异常者发生ＨＰＶ感染机会大大增加［7，8］。免疫力低下的个体如肾移植、糖尿病、恶性肿瘤、应用糖皮质激素或免疫抑制剂以及人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染时，肛周、生殖器ＣＡ的发病率和复发率均升高，损害发展快，易形成巨大型ＣＡ，而且治疗后更容易复发［9～11］。车雅敏等［12］发现ＣＡ的发病和复发中，局部免疫反应比全身免疫反应起更重要作用。局部免疫反应越低越容易引起多个部位发病。因此在ＣＡ特别是复发性ＣＡ的治疗上，不仅要积极寻找可降低患者全身免疫功能的因素，更重视局部功能的调节。在常规治疗的基础上配合外用细胞因子或免疫调节剂，以增强患者局部的细胞免疫反应［13］，提高治疗效果。
2.1 干扰素（ＩＦＮ） ＩＦＮ作为抗病毒免疫调节因子曾广泛用于临床治疗ＣＡ研究。目前剂型有(1)IFN-α：主要由周围白细胞及其他淋巴细胞产生；(2)ＩＦＮ-β：主要由成纤维细胞产生；(3)IFN-γ：淋巴细胞受有丝分裂原或致敏抗原刺激产生。目前已有重组IFN（α.β.γ）。干扰素作用有(1)抗病毒；(2)免疫调节；(3)抗增殖作用。有３种给药方式：病损部位内给药、全身给药和局部给药。其中病损内给药有效。目前对于干扰素的给药途径、使用剂量和治疗效果等尚无确切的评价。
2.2 转移因子 每次１～２个U，皮下注射，每周２次，６次为1个疗程。
2.3 左旋咪唑 每次５０ｍｇ，每日３次，连服３天，１１天后再服３天。
2.4 自体疣接种 机理可能为疣苗埋入皮下后，Ｔ淋巴细胞被致敏，并大量增殖并黏附于靶细胞上，同时释放出穿孔素嵌入细胞膜成为离子通道，使Ｋ+逸出Ｎａ+进入，造成疣体细胞肿胀，溶解死亡而达到治愈效果［15，16］。本治疗方法因存在自身种植ＨＰＶ危险，不作为常规疗法，可慎重实施于顽固性ＣＡ。
2.5 ５％咪喹莫特霜 不直接抗病毒活性，但可诱导ＩＦＮ－α和许多细胞因子。５％咪喹莫特霜外用治疗副作用小，患者可自己涂药。有资料表明５％咪喹莫特霜是治疗尖锐湿疣的有效药物［17］。
2.6 维Ａ酸药物 维Ａ酸类药物可作用于免疫系统的多个环节，从而改变患者细胞免疫状态［18］，能活化ＮＫ细胞，刺激机体产生干扰素、免疫球蛋白等，抑制ＨＰＶ表达，防止病毒重新感染，溶解、破坏病毒感染的靶细胞，清除ＨＰＶ。刘科峰等［19］用微波方法清除疣体配合口服维胺酯，其复发率明显低于单一微波治疗。
3 防治ＣＡ的研究发展方向［14］
ＨＰＶ通常是在黏膜或皮肤表面多点感染，病毒通过皮肤创伤侵入，几个月后可能出现疣变，多达９０％的ＨＰＶ感染无临床症状表现，属于亚临床或潜伏状态［20］。处于潜伏状态时，病毒ＤＮＡ持续存在于上皮的基底层或生发层细胞，可能以染色体外的形式存在。ＣＡ和ＨＰＶ６／１１亚临床感染的实际过程仍不清楚。
3.1 化学治疗药［14］ 抗病毒药物开发实践表明，成功的抗病毒药物往往是以病毒特异的酶和生活周期的特定阶段为靶点。ＨＰＶ组织很小，分为早期区域（Ｅ１～Ｅ７），晚期区域（Ｌ１Ｈ和Ｌ２）以及长控制区（ＬＣＲ），自身编码的酶很少。近些年来对ＨＰＶ基因表达及生活周期调控的研究为抗ＨＰＶ药物开发提供特异的潜在作用靶点。以ＨＰＶ转化蛋白Ｅ５、Ｅ６、Ｅ７为药靶筛选，被认为是获得抑制ＨＰＶ引起的两性或恶性增生药物的有效途径［21］。ＬＣＲ虽然不编码任何蛋白，但含有很多调控转录、复制的元件，以ＬＣＲ为靶点的反义核酸药物可能用于抑制ＨＰＶ。ＨＰＶ生活周期的显著特点是与上皮细胞分化密切相关。ＨＰＶ复制、转录、装配、释放等过程依赖于上皮细胞在特点部位的分化。维Ａ酸类能影响上皮细胞生长和分化，通过类似物质的筛选，有可能找到抑制或阻断ＨＰＶ正常生活周期的药物。建立简便的ＨＰＶ体外扩增体系以及动物和细胞感染模型，将有利新药的筛选和疫苗的评估。
3.2 疫苗防治［14］ 据临床经验及患者报告表明，一些ＣＡ也像通常的皮肤疣一样，经过几个月甚至几年会自发萎缩，在以潜伏存在的亚临床感染可能将持续存在甚至伴随一生［22］。机体免疫在ＨＰＶ感染引发的疣变的发生、发展、清除及复发过程起重要作用［23，24］。另一方面ＨＰＶ基因组织结构相对简单，基因组稳定，同型内遗传变异少。９０％以上的ＣＡ与ＨＰＶ６型和１１型相关，并且两型很接近，含有共同的抗原表位，所以疫苗防治ＣＡ成为近几年的研究热点。目前ＨＰＶ疫苗研究主要集中于基因工程生产ＨＰＶ亚单位疫苗。ＨＰＶＬ１蛋白或Ｌ１＋Ｌ２蛋白可以自发组装成病毒样颗粒（ＶＬＰ），ＶＬＰ保留了天然病毒粒子的抗原表位，免疫性强，可诱导体液免疫和细胞免疫［25］，是很好的后选疫苗。Ｌ２蛋白本身也有较好的免疫保护作用，选择合适的早期蛋白上的表位亦可用于治疗疫苗研究，这方面的研究已有临床试验报道［26］。
综上所述，正在使用或尝试的治疗ＣＡ的方法有多种，都有一定疗效，经耐心治疗，通常可以消除病变，但目前治疗尚难以保证完全消除病变及临近组织可能存在的潜伏病毒，不能肯定是否有潜在传染性。特异的、高效的治疗ＣＡ化学药物的开发将基于ＨＰＶ分子病毒学，分子病理学的深入研究，以发现新的作用靶点和新的作用机制，借助分子生物学和药物化学手段联合研究。正在进行的ＨＰＶ疫苗研究可望为防治ＣＡ提供有利手段。
【参考文献】
1 朱学骏.皮肤病学与性病学．北京：北京医科大学出版社，２００２，８９．
2 赵辩．临床皮肤病学.第三版．南京：江苏科学技术出版社，２００１，５３７-５３８．
3 吴志华．现代性病学．广州：广东人民出版社，１９９６，１６４－１６６．
4 邓娅，冉隆华.尖锐湿疣的药物治疗.中国医院评价与分析，2004，4（3）：189.
5 龙邵荫，蒋顺奎.复方鸦胆子液预防尖锐湿疣复发效果分析.中国皮肤性病学杂志,2002,16(3):114-115.
6 任正中，楮小玲，狄梅，等．采用ＰＣＲ技术对ＣＯ２激光治疗尖锐湿疣烟尘中ＨＰＶ－ＤＮＡ检测.临床皮肤科杂志，１９９９，２８（４）：２３０．
7 Avgerinoa G,Georgala S,Theodoridis A,et al.Reduction of cell mediated immunity in patients with genital warts of long duration .Genitourin Med,1986,62(6):396-398.
8 Frazer IH.The rale of the immune system in anogenital human Papillomavirus.Australas J Dermafol,1998,39 sappl 1: 5-7.
9 Von Krogh G,Dahiman-G hozlan K,sgrjanen S.Potential human papitlomavrirus reactivation following topical corticosteroid therapy of genital lichen sclerosus and erosire lichen planus.JeUR A-Cad Dermatol Venereol,2002,16(2):130-133.
10 Yu Hc,Cho BH,chung MJ,et al.Acase of giant condylomata acuminate involving anus after renal transplantation .clin Nephrol,2003,59(3):235-236.
11 De Panfilis G,Melzani G,Mori G,et al.Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HRV-Positire Patients than in HZV-negatire controls,sex.Transm Dis,2002,29(3):121-125.
12 Ａrang 1. Tyring Stanley MA. Enhancement of the innate and ceilalar immane response in patients with genital warts treated with topical imiquimod cream 5% .Antiviral Res,1999,43(1):55-63.
13 车雅敏，王家壁，刘跃华，等．尖锐湿疣外周血及皮损Ｔ淋巴细胞亚群的检测．临床皮肤科杂志，２００５，３４（１）：２３－２５．
14 王淼，陈连凤．外生殖器疣治疗现状与展望．临床皮肤科杂志，２００２，３１（３）：１９６－１９８．
15 褚京津，李艳玲．电切加自体疣接种治疗肛管内尖锐湿疣疗效观察．中国皮肤性病学杂志，2005,19(1):37-38.
16 王勤，高宝山.疣组织自体植入治疗复发性尖锐湿疣５例.临床皮肤科杂志，２００３，３２（１１）：６２７．
17 林大东，郑志忠，温海，等．５％咪喹莫特治疗尖锐湿疣的临床观察．中华皮肤科杂志，２００５，３８：１３１．
18 吴建兵，林麟．维Ａ酸类药物与免疫调节．国外医学皮肤性病学手册，２００３，２９（５）：２６７－２６９．
19 刘科峰，焦晓敏，牛素芬.维胺酯口服预防尖锐湿疣复发的临床观察.中国皮肤性病学杂志，２００４，１８（１２）：７６３.
20 Schneider A. Natural history of genital papillomavirus Infections Inter Virology,1994,37(3-4):201-214.
21 Phelps WC, Alexander KA. Antiviral therapy for human papillomavirus: rationale and prodects. Ann Inter Med,1995,123(5)：368-382.
22 Handsfield HH. Clinical presentation and natural course of anogenital warts . Am J. Med,1997,102(54):16-20.
23 Malejczykj, Majewskis, Jabionskas. Cellular immunity in cutaneous and genital HPV mfections. Clin Dermatol, 1997,15(2):261-274.
24 Carter JJ,Galloway DA. Humoral immune response to human popillomavirus infection. Clin Dermatol,1997,15(2):249-259.
25 Zhang LF,Zhou J,Chen S, et al. HPV6briras like partides are potent immanogens without adjuvant in man. Vaccine,2000,18(11-12):1051-1058.
26 Thompson HS, Davies ML, Holding FP, et al. Phase I safety and anfigencity of TA-GW: a recombinant HPV6 L2E7 Vaccine for the treatment of genital. Vaccine,1999,17(1):40-49.
作者单位： 301800 天津，天津市宝坻区医院皮肤科
(编辑：宋 冰)