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【摘要】 目的 探讨医源性胆管损伤的发生原因、处理方法及预防措施。方法 对9例医源性胆管损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术中发现3例，术后发现6例；随访6例，4例恢复优，2例恢复良。结论 保持警惕、规范操作、术中造影是预防医源性胆管损伤的关键，早期发现和正确处理对预后十分重要。
【关键词】 胆管损伤；医源性疾病；治疗
Treatment of iatrogenic bile duct injury
LIU Meng.
Department of NO 1 Surgery,The People’s Hospital of Ji County,Tianjin 301900,China
【Abstract】 Objective To study the cause，treatment and prevention for iatrogenic bile duct injury.Methods The clinical records of 9 patients with iatrogenic bile duct injuries were studied retrospectively.Results 3 cases of iatrogenic bile duct injury were found during the operation,6 cases were found after the operation; 6 cases were followed,4 cured and 2 mended.Conclusion In order to prevent the bile duct injures，it is critical for doctors to maintain vigilance，perform standard operation and cholangiography during operation. It is also important for good prognosis that bile duct injury should be discovered as soon as possible and be correctly operated in time.
【Key words】 bile duct injuries；iatrogenic disease；treatment
医源性胆管损伤（Iatrogenic bile duct injury, IBDI）是指发生于手术中的胆管损伤，自1882年Carl Langenbuch首次施行胆囊切除术之后便成为肝胆外科永久的议题［1］，近年随着腹腔镜胆囊切除（LC）的普及，胆管损伤有增加的趋势。本文总结分析了我院1990～2005年收治的医源性胆管损伤病人9例，并对相关问题进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例患者，男4例，女5例，年龄23～70岁，平均52.3岁。其中本院发生4例，外院转入5例。同期实施肝外胆管系统手术2208例。
1.2 原发病及术式 原发病为胆囊结石7例，4例伴有胆总管结石，其中急性化脓性或坏疽性胆囊炎2例，1例合并急性胰腺炎；胆囊息肉1例；十二指肠球部巨大溃疡1例。手术方式为开腹胆囊切除术(OC) 4例，胆囊切除及胆总管探查、T型管引流术3例，腹腔镜胆囊切除术(LC)1例， 胃大部切除术1例。急诊手术3例，择期手术6例。
1.3 损伤情况 右肝管损伤1例；肝总管损伤3例，1例部分缝扎，1例完全缝扎，1例横断；胆总管损伤4例，1例完全缝扎，1例胆囊管汇入处部分钝挫伤，远端合并结石，1例胆总管下段穿通伤，1例胆总管缺血性损伤；胆囊管残端损伤1例。术中发现胆管损伤并处理3例，术后发现6例。
1.4 处理方法 肝总管缝线松解，狭窄段切除后吻合，T管支撑引流1例；肝总管缝线松解， T管支撑引流1例；胆总管端-端吻合，T管支撑引流1例；胆总管-空肠Roux-en-Y吻合3例；胆总管切开T管引流1例；右肝管局部修补1例；胆囊管残端再次结扎1例；起支撑引流作用的T管保留6个月～1年。其中，1例肝总管缝线松解，狭窄段切除后吻合，T管支撑引流的病人，1年后T管造影发现T管远端胆管内有息肉样增生组织阻塞，再行肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。
2 结果
2.1 疗效标准［2］ 优：无症状或偶有轻微不适，能恢复正常工作；良：有时有轻微胆管感染症状，保守治疗很快控制，不影响生活及工作；差：反复胆管感染，黄疸，不能工作或需再次手术。
2.2 治疗结果 本组病例3例失访，6例随访2～15年。全组无死亡病例，随访的6例病人4例恢复优，2例良。
3 讨论
3.1 损伤原因 上腹部手术如胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术等均可造成医源性胆管损伤，而以胆囊切除手术最常见［3］，自腹腔镜胆囊切除的引入医源性胆管损伤成倍增长［4］，致伤原因常难以得到确认［5］。其发生率，据国外资料报道,美国胆囊切除术后胆管损伤的发生率为0.3%～0.5%，西欧和北欧为0.1%～0.2%［6］。俄国的一篇报道则为0.25%～0.68%［7］。最近报道较大的胆管损伤为0.25%～0.74%，小的损伤为0.28%～1.70%［8］。Marcado等［9］也认为胆管损伤的发生率即使在最有经验的中心也可为0.1%～0.3%。本组发生率0.18%。其原因主要有以下几个方面。
3.1.1 主观因素 （1）术者对胆囊三角的解剖及其变异认识不足，缺乏手术技巧和临床经验，术中遇有出血时盲目钳夹甚至缝扎造成胆管损伤，本组有3例病人肝/胆总管被缝扎；（2）过分自信，对胆囊切除术的潜在危险认识不足，过分追求速度，追求小切口；（3）心理素质不稳定，1例胆囊切除的病人，关腹前术者为了“更安全”，在胆囊管结扎线的基础上又贯穿缝扎，结果胆汁自针孔漏出。
3.1.2 客观因素 （1）解剖因素：胆囊形态和位置的变异、胆囊血供的变异、胆囊管的变异、副肝管的出现与变异均可增加手术难度，增加胆管损伤的机会；（2）病理因素：胆囊及其邻近组织因急、慢性炎症而充血、水肿粘连、纤维化、萎缩等，使肝门区、肝十二指肠韧带和胆囊之间的解剖关系难以辨认,增加了意外损伤的机会。另外,在肥胖、肝硬化门静脉高压症、有腹腔手术史、腹膜粘连的病例也很难安全地完成手术。Mirizzi综合征时，常因结石嵌顿于胆囊颈部,致胆总管受牵拉移位,可能被误认为胆囊管而切断。本组有1例发生在Mirizzi综合征的肝总管横断；1例胃大部切除术中局部粘连严重，胆总管辨认不清被误缝。（3）技术因素：电凝对组织的损害特别严重，其引起的病理改变向中央是细胞凝固性坏死和电热溶解，向外周是细胞的变性、细胞膜明显皱缩，组织充血、细胞水肿，然后才过渡到正常组织，其波及的范围可超过1cm以上［10］；LC缺乏开腹胆囊切除术（OC）的可触摸性，缺乏三维立体感，腔镜有放大作用等，易产生视觉误差，操作手法较单纯等，是造成胆管损伤的技术因素。
3.2 胆管损伤的处理
3.2.1 术中发现胆管损伤的处理 术中及术后早期发现胆管损伤者，应即刻妥善处理，常能得到较好结果，避免多次手术，这已得到公认。可行胆管修补+T管引流术，胆管端端吻合+ T管引流术，胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆管壁缺损较小者,可以直接作胆管壁缺损处修补、Ｔ管支撑引流。胆管对端吻合术是早期处理胆管横断损伤的首选方法，这时常需充分游离十二指肠和胰头部,以降低吻合口的张力，将胆管断端修剪成斜面以加大吻合口，针距要均匀，选择适当的T管支撑引流，支撑的Ｔ管留置0.5～1年，对高位胆管完全横断而不能直接对端吻合者,作胆肠Roux-en-Y吻合术效果较好。我们有3例术中发现胆管损伤的病人，根据病人的具体情况分别处理，胆总管横断性损伤1例，行术中端-端吻合，T管支撑引流术；1例右肝管小的裂口以5-0无损伤缝线修补，于其周围安放一根腹腔引流管；1例胆总管下段穿通伤做胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后早期的时间尚无统一规定，1例术后6h出现胆汁性腹膜炎再次手术发现胆囊管残端针孔漏胆汁，予再次结扎；1例术后3天发现肝总管完全缝扎，再手术行肝总管缝线松解， T管支撑引流术，均恢复优。
3.2.2 术后发现胆管损伤的处理 术中不能得到及时发现，宜先行腹腔或胆管近端引流，3～6个月炎症消退后再考虑二期修补或胆管重建。就诊时已有胆管狭窄者，可行狭窄段切除胆管空肠Roux-en-Y吻合术或胆管十二指肠吻合术，支撑管引流同样保留0.5～1年。胆肠吻合口在1.5cm以上，侧侧吻合口在2.5cm以上［11］，现有观点认为肝内、外胆管良性病变行胆肠吻合术时，胆管十二指肠吻合术应废除，胆管空肠侧—侧吻合应避免使用，胆管空肠(Roux-en-Y)端-侧吻合术应作为首选术式［12］。我们术后3例病人行胆总管—空肠Roux-en-Y吻合术，1例行狭窄段切除后吻合，T管支撑引流。
3.3 医源性胆管损伤的预防 减少医源性胆管损伤或狭窄的关键在预防:(1)提高责任心,应重视每1例胆管手术。(2)加强手术者的基本功训练和腹腔镜操作的规范培训。胆囊切除手术一定要弄清肝总管、胆总管与胆囊管的三者关系,采用顺逆相结合的方法,遵循“辨-切-辨”原则，结扎或切断胆囊管时应避免过度牵引胆囊,使胆总管牵拉成角,在靠近胆总管的地方尽量少用或不用电刀。胆管壁不宜剥离过多,注意勿损伤3点或9点的营养动脉。 (3)术中发生胆管大出血时,应保持冷静,用左手食、中指伸入Winsliw孔,用拇指和食指压迫肝十二指肠韧带阻断肝门,控制出血后,直视下看清出血点再从容止血。(4)胆囊炎症水肿粘连严重,胆囊切除困难时可行胆囊造瘘或胆囊大部切除术。(5)要警惕先天性胆管变异。必要时行术中胆管造影以了解胰胆管合流异常和胆管解剖变异。(6) 关腹前用一块干净纱布，放于肝外胆管走行区观察几分钟，如有纱布黄染高度怀疑胆管损伤的可能，必须仔细探查；必要时放置引流管，可作为观察窗口，也可以起治疗作用。(7)LC手术必要时中转开腹。
手术技能的提高，临床经验的丰富是一点一点积累起来的，临床医生尤其是我们年轻医生要注意读书增加理论知识，更要参加实践工作，积累实践经验并对理论知识进行检验和印证，正所谓：实践、认识，再实践、再认识，这种过程循环往复以至于无穷，而实践和认识之每一循环都比较地进入到了高一级的层次。我们只有更多地认识医源性胆管损伤，才能在工作中避免发生。
【参考文献】
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2 王学志，庄钦彬，张圣道. 医源性胆管狭窄33例外科治疗分析. 中国实用外科杂志，1996,16(6):350-351.
3 谭毓铨,王贵民.重视胆囊切除术所致胆管损伤.中华肝胆外科杂志，2005,11（3）：150-152.
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8 申耀宗.医源性胆管损伤的防治.医师进修杂志,2005, 28(9):1-3.
9 Marcado MA, Chan C, Orozco H, et al. Iatrogenic intestinal injury concomitant to iatrogenic bile duct injury:the second component. Curr Surg, 2004,61(4):380-385.
10 刘哲,段卫东,刘永雄.医源性胆管损伤致伤机制与分类初探.中华肝胆外科杂志,2005,11(3):161-163.
11 刘永雄.胆管修复术应重视胆管下端的功能状态.中华肝胆外科杂志，2003,9(7):388-389.
12 李海民,窦科峰,周景师,等.不同胆肠吻合术式与远期疗效比较分析.中国实用外科杂志,2003,23(6):364-366.
作者单位：301900 天津，天津市蓟县人民医院外一科
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