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曲马多病人自控静脉镇痛（PCIA）已被广泛应用于术后疼痛治疗，但大剂量曲马多常出现恶心、呕吐等不良反应。如何减少其用量，并在提高曲马多镇痛效果的同时，减轻其不良反应，已引起临床的广泛关注。本研究探讨联合应用氟哌利多和地塞米松对减轻曲马多术后镇痛引起恶心、呕吐的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～76岁，择期全麻腹部手术病人160例，手术种类：胃大部切除术、胆囊切除术、直、结肠癌根治术、胃癌根治术。术前2周无抗呕吐药服用史。三组病人的年龄、体重、性别等情况差异无显著性。
1.2 麻醉方法 所有病例均采用气管内插管静吸复合全麻。术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。以芬太尼3～5μg/kg，异丙酚2mg/kg，琥珀胆碱1～2mg/kg诱导气管内插管；吸入麻醉药为异氟醚；间断辅助以芬太尼和维库溴铵维持肌松，控制呼吸，病人基本清醒后拔除气管导管。
1.3 术后镇痛方案 根据术后镇痛配方的不同，随机分为两组，每组80例。具体配方如下：对照组（n=80），镇痛液为曲马多500mg+芬太尼0.1mg+氟哌利多5mg共100ml；观察组（n=80），镇痛液为曲马多500mg+芬太尼0.1mg+氟哌利多5mg+地塞米松10mg共100ml，镇痛模式设定为2ml/h持续泵注。关闭腹膜后一次性从静脉预先注入曲马多50～100mg，离开手术前将PCA泵连接于前臂静脉，开泵持续注药。送返病房时再向病人家属交代治疗方法及有关问题。
1.4 观测 于手术室后4、12、24、48h进行随访并记录如下指标：（1）各时间点疼痛评分VAS（visual analgesia scale）法；（2）各时间点病人镇静评分（0：无镇静；1：轻度镇静；2：中度镇静；3：重度镇静）；（3）病人恶心评分（0：无恶心；1：休息时无恶心，运动时稍有恶心；2：休息时有间断恶心；3：休息时持续恶心，运动时严重）；（4）病人呕吐评分［0：无呕吐；1：轻度呕吐（1～2次/d）；2：中度呕吐（3～5次/d）；3：重度呕吐（6次/d）］。
1.5 统计学方法 所测数据采用方差分析和t检验对相关资料进行统计学处理，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
两组病人年龄、性别、体重、手术种类、时间、麻醉用药无统计学差异（P＞0.05），镇痛期间两组疼痛评分无统计学差异（P＞0.05）。镇痛期间两组镇静评分见表1。从表1中可以看出两组镇静评分观察组低于对照组（P＜0.05），观察组术后24h恶心发生率为5%（4/80），呕吐发生率为2.5%（2/80）；对照组恶心发生率为6.25%（5/80），呕吐发生率为7.5%（6/80）。恶心、呕吐总发生率，观察组为7.5%，较对照组13.8%有明显减轻（P＜0.05），见表2；整个期间血压、心率和通气频率两组间差异均无显著性，SpO2>90%。表1 两组镇静评分变化注：与对照组比较，*P＜0.05 表2 两组病人术后24h恶心、呕吐发生情况 例 注：与对照组比较，**P＜0.01
3 讨论
手术后静脉自控镇痛是术后镇痛最常用的方法之一，但应用阿片类药物恶心呕吐发生率高达25%～73%［1］。临床上常伍用氟哌利多、胃复安、格拉斯琼等，但各有利弊。近年来研究表明地塞米松预防恶心呕吐疗效确切、价格便宜、不良反应少。 小剂量氟哌利多能缓解曲马多术后的镇痛恶心呕吐发生率，但仍不理想［2］。地塞米松是一种有效的抗镇吐药［3］，能明显减轻接受化学治疗法病人的恶心呕吐发生率，亦被用于治疗和预防手术后恶心呕吐［4］。地塞米松若与其他抗吐药合用可增强其抗吐效果。氟哌利多和地塞米松单独应用时，止吐效果不很理想，恶心呕吐发生率仍高。本研究表明：观察组镇痛液中以小剂量氟哌利多伍用10mg地塞米松，有效地预防了与曲马多术后镇痛有关的恶心呕吐发生率。在不影响镇痛效果的前提下，术后病人镇静评分低，能保持良好的精神状态。 地塞米松最早多用于抗癌药物化疗期间恶心呕吐。近年来有报道静脉给药可减少全麻苏醒期恶心呕吐。本研究通过镇痛泵静脉途径给药并伍用氟哌利多预防曲马多静脉术后镇痛恶心呕吐。从结果中可以看出地塞米松可有效减少术后恶心呕吐发生率，这可能与抑制5-羟色胺的产生和释放有关，也可能与改变血脑屏障对血清蛋白的通透性、降低血液中的5-羟色胺作用于大脑化学催吐感觉区的浓度有关。而氟哌利多具有中枢多巴胺、5-HT受体拮抗作用，其抗吐作用可能是通过拮抗延髓催吐中枢的多巴胺受体及5—HT受体来实现［5］。
【参考文献】
1 马良，赵光瑜，陈筠.格拉斯琼预防术后病人自控镇痛治疗中恶心呕吐的观察.临床麻醉学杂志，2001，17：510.
2 徐国海，卢忆梅，廖平生，等.静脉与硬膜外泵注曲马多病人自控镇痛的比较.临床麻醉学杂志，2002，18：78-80.
3 Branton LL.Antiemtic Agents.In:Hardman JG and Limbird LE,eds.Goodman’s the Pharmacological Basis of Therpeuties.Ninth ed.New York:McGrow-Hill companies Inc,1996，930-931.
4 Lopez-Olando l,Carrascosa F,Pueyo FJ,et al.Combination of ondansetron and dexamethasone in the prophylaxis of postperative nausea and vomitting.Br J Anaesth,1996,76:835-840.
5 张智勇，方禁明，钟丽丽，等.不同剂量地塞米松对以预防硬膜外腔注射吗啡镇痛引起恶心呕吐的临床观察.临床麻醉学杂志，2002，18：4.
作者单位： 116041 辽宁大连，解放军第406医院麻醉科
(编辑：宋 冰)