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【摘要】 目的 探讨经超选择性眼动脉介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的方法和疗效。方法 采用Seldinger技术，对9例患者经超选择性眼动脉插管，用尿激酶18～75万Ｕ直接灌注溶栓治疗。结果 与治疗前相比，8例患者视力有不同程度的提高，1例患者视力没有变化，所有患者在治疗过程中均未出现任何并发症。结论 介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞可使大部分患者视力有不同程度的提高，是一种安全、有效、可靠的治疗方法。
【关键词】 视网膜中央动脉阻塞；介入治疗；血栓溶解
视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）可以引起急性视网膜缺血，是严重危害视力的疾病之一。如果不能及时进行治疗，将导致永久性视力丧失。许多学者对该病的病因、病理生理作了较深入的研究，并采用前房穿刺、眼球按摩、服用乙酰唑胺及硝酸甘油、高压氧等治疗方法，以降低眼压，增加视网膜血流灌注量，但疗效不佳。近年来，随着数字减影及导管技术的普及和发展，经超选择性眼动脉介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞，在临床上取得了一定的疗效。现对收治的9例患者情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共收治视网膜中央动脉阻塞患者9例，其中男8例，女1例，年龄34～65岁。从发病到行介入溶栓治疗的时间为1～28天。上述患者均诊断为视网膜中央动脉阻塞，术前采用活血、扩容等治疗方法，但疗效不佳。
1.2 方法 在介入溶栓治疗前进行视力、裂隙灯、眼底、荧光眼底血管造影（FFA）及全身检查。在局麻下采用Seldinger技术经股动脉插管，全身肝素化，6-F导引导管置入颈内动脉，然后将Magic 1.8或2F微导管置入眼动脉起始处行介入溶栓治疗。使用三九药业公司生产的尿激酶，用生理盐水稀释（尿激酶:盐水=1万U:1ml）。溶栓治疗后，不中和肝素，6h后拔鞘。术后常规给予低分子右旋糖酐治疗1周，每天进行视力、裂隙灯、眼底检查，7天后再次进行荧光眼底血管造影检查。
2 结果
治疗结果见表1。本组患者均未发生任何并发症，溶栓前荧光眼底血管造影显示，眼动脉延时显影或轻度显影，溶栓后荧光眼底血管造影显示，眼动脉完全显影时间明显缩短。表1 9例视网膜中央动脉阻塞患者治疗情况
3 讨论
3.1 视网膜的血液供应特点 视网膜的血液供应来源于眼动脉分出的视网膜中央动脉和睫状动脉。视网膜的内层及部分视神经由视网膜中央动脉供应，其他部分由睫状动脉供应。视网膜中央动脉80%起自眼动脉的第一段和角处，58.9％与睫状后动脉共干。直径为0.42mm的视网膜中央动脉是终末动脉，彼此不吻合，任何一支阻塞均可导致所供区域的视网膜缺血、乏氧，影响其正常功能。一般认为：视网膜中央动脉血供完全终止20min，不会引起视网膜的永久性损害，但若完全终止45min以上，视网膜就会发生不可恢复的功能障碍。但由于睫状动脉参与视网膜血供，所以视网膜中央部分可保留一部分视觉［1］。解剖学为经眼动脉超选择性介入溶栓治疗视网膜中央动脉的阻塞奠定了基础。
3.2 疗效、影响因素及并发症 视网膜中央动脉阻塞多发生于高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉粥样硬化的中老年人群。国外学者对猴视网膜动脉阻塞的研究发现，视网膜动脉阻塞后,视网膜耐受时间较长,约105min，这可能是由于视网膜同时接受玻璃体及睫状体血液循环提供的部分营养的缘故［2］。通常认为人类视网膜中央动脉阻塞在1h内解除者，视力功能可完全恢复；3～4h以内者，周围视力可恢复，但中心视力多半不能恢复；阻塞大于4h者，恢复十分罕见。但Schmidt等［3］认为在6h内，经治疗均可明显恢复。眼底无大片水肿、黄斑无樱桃红点出现及视力好于数指/1米，预后较好。因此，临床上早期使血管再通是治疗视网膜中央动脉阻塞的关键，但大多患者在接受治疗时已超过上述时间窗。
近年来，随着数字减影及导管技术的普及和发展，超选择性眼动脉溶栓治疗为视网膜中央动脉阻塞患者带来了曙光。早在上世纪60年代末，国外学者就采用导管技术，向眶上动脉注入药物，与静脉给药相比，视网膜可获得的药物浓度是后者的117倍。1992年Schmidt［3］采用导管技术率先对14例视网膜动脉阻塞患者经眼动脉行溶栓治疗，并与传统治疗方法进行了疗效对比，其中3例在发病7h内溶栓，视力恢复正常；发病2.5天者，视力有部分提高。Schmidt认为：患者初视力好于手动、持续时间小于6h者，经选择性动脉内溶栓，视力可得到恢复。1996年马志中等［4］首次在国内对4名患者进行了介入治疗，有2例患者视力有大幅度提高，取得了较满意的疗效。近年来由于介入医学的迅速发展和普及，经超选择性眼动脉介入溶栓已成为治疗视网膜动脉阻塞的一种方法。溶栓时间与视力预后密切相关，溶栓时间应越早越好，这样可以更多地挽救一些所谓“半缺血状态的神经元”。马志中等［4］认为溶栓效果与尿激酶剂量无明显关系，但近年来的临床观察认为，预后与溶栓药物剂量大小有关。国内行眼动脉溶栓尿激酶的剂量从20到90万U不等，均未出现其他脏器出血等并发症。Schmidt等［3］溶栓治疗的14例中，1例83岁患者在插管过程中出现偏瘫。我们治疗的9例患者在接受介入治疗时均超过6h，最长达28天，其中8例患者视力都有不同程度的提高，1例患者视力没有变化。从9例病人的治疗结果来看，对于中晚期视网膜中央动脉阻塞行介入溶栓治疗可使其大部分患者视力有不同程度的提高，这与上述结果基本一致。治疗发现，中晚期视网膜中央动脉阻塞患者临床疗效与溶栓时间、尿激酶用量及治疗前视力不呈正相关。术中、术后均未出现其他脏器的出血、心脑血管意外、脑血栓和感染等并发症，可见经超选择性眼动脉介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞是安全、可靠的。
临床结果表明，经超选择性眼动脉介入溶栓治疗视网膜动脉阻塞是一种安全、可靠、有效的治疗方法，为患者恢复视力带来了希望。但由于目前仍缺少前瞻性、随机对照研究，且样本量较小，在溶栓时间及药量的选择上，仍有待于进一步研究，不断总结经验，使之更加完善。
【参考文献】
1 于路珍.眼底病．济南：山东科学技术出版社，1995，18-19.
2 黄建纲．视网膜动脉阻塞．国外医学·眼科学分册，1986，6：366－370.
3 Schmidt D，Schumacher M, Walkhloo A K．Microcather urokinase infusion in central retinal artery occlusion．Am J Phthalmol，1992，113(4)：429－434.
4 马志中，李宝民，窦洪亮，等.经眼动脉超选插管溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞．中华眼科杂志，1996，32(6)：445－447.
作者单位： 1 063103 河北唐山，唐山市开滦医疗集团林西医院眼科
2 河北唐山，唐山市中医院神经外科
(编辑：秋 实)