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包块型宫外孕是异位妊娠的一种较为特殊的类型，往往病史不典型、病程较长，较少急症表现，形成盆腔包块易与其他妇科疾病或外科疾病混淆，常发生误诊。我院从1998年8月～2004年8月共收治异位妊娠708例，其中包块型宫外孕146例(20.6%)，诊断错误的53例，误诊率为36.3%，本组病例都经过手术及病理检查证实，今将误诊病例作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄：21～２５岁5例，26～３０岁13例，31～３５岁10例，36～４０岁22例，＞40岁3例。孕次：0次6例，1次8例，2次11例，3次16例，4次4例，5次6例，6次以上2例。避孕节育措施：输卵管结扎术16例，放置宫内节育器12例，服用避孕药3例，工具避孕3例。
1.2 临床情况 症状：有停经史、不规则阴道出血、腹痛或下坠感者13例，具有不规则阴道出血和腹痛者20例，单有不规则阴道出血者7例，腹痛或下坠感13例(其中有昏厥史3例，发热12例，管型排出3例)。体征：子宫增大24例，子宫正常大小25例，摸不清4例，盆腔肿块长径：＜5cm 2例，5～１０cm 26例，＞10cm 25例。病程：从症状、体征出现到确诊计算病程，最短13天，最长10个月，平均71.4天。宫外孕类型：流产型42例，破裂4例，未记载7例。宫外孕发生部位：壶腹部24例，峡部5例，伞部10例，间质部5例，卵巢妊娠2例，腹腔妊娠2例，未记载5例。血红蛋白：100g/L以上13例，81～１００g/L 30例，71～８０g/L 6例，61～７０g/L 4例。特殊检查：腹腔镜检查4例(2例开放式，2例闭合式)，均获确诊。后穹隆穿刺16例，其中阳性13例。诊断性刮宫14例，其中内膜蜕膜样反应3例。测定血hCG 32例，(血hCG-RLA)阳性2例。B型超声波检查37例中，诊断为卵巢恶性肿瘤11例，子宫肌瘤8例，附件实质性包块6例，附件囊性肿块5例，滋养细胞肿瘤2例，过期流产1例，卵巢囊性畸胎瘤1例，腹腔妊娠1例，陈旧性宫性孕2例(8.1%)。
1.3 误诊情况 入院时误诊53例，术前误诊27例。误诊为卵巢恶性肿瘤20例，子宫肌瘤12例，盆腔炎症性肿块4例，卵巢囊肿破裂伴感染3例，过期流产1例，绒毛膜癌1例，子宫内膜异位症10例，子宫胎盘息肉1例，阑尾脓肿1例。
1.4 误诊原因 (1)本病病程长，本组平均病程超过70天，病人对病史搞不清，不易记忆。一般宫外孕所常见的停经史往往被遗忘，或被不规则阴道出血所掩盖，以致病史不典型而误诊者23例。如1例主诉阴道不规则出血4个月，发现盆腔肿块3周伴低热(37.６℃～３８℃)，入院诊断卵巢恶性肿瘤，附件炎症性肿块而收入院。入院后B超提示卵巢恶性肿瘤，炎症肿块?术前拟盆腔恶性肿瘤而手术，结果为陈旧性输卵管妊娠。术后追问病史，无停经史，有较剧烈腹痛1次，但无昏厥史。(2)病人的体征不典型，由此而引起误诊者17例。由内出血和阴道出血所致贫血或伴有感染，使患者呈现典型的慢性病容，再加上盆腔积血机化形成较硬的包块，酷似恶性卵巢肿瘤，子宫肌瘤合并贫血或卵巢肿瘤破裂感染的临床表现，易使诊断误入歧途，本组病变输卵管流产型42例(79.6%)，占绝大多数，有昏厥史者仅3例，可见本病急性大量失血的可能性比急性宫外孕为少而以反复少量内出血为主，使患者有代偿能力，而无失血性休克表现，也易使临床医生忽视本病诊断。(3)轻信B超与血Hog(hCG-RIA)结果。临床医生轻信B超检查，按B超诊断而作临床诊断，因而引起误诊13例，本病血hCG-RIA阳性率低，临床医生往往按此而轻易否定了宫外孕的诊断。属于此种情况而致误诊者10例。(4)本组10例患者有避孕节育措施，使临床医生较少考虑妊娠并发症。
2 讨论
对本病的诊断除重视病史详细的采集，对有价值的症状体征和辅助诊断作出综合分析外，还要分析各种特殊检查对本病诊断的价值。
2.1 超声的诊断 戴斌［１］和金碧娥［２］都认为超声诊断宫外孕有很大价值，也可诊断陈旧性宫外孕。戴斌的诊断率为83%，金碧娥检查24例又漏诊1例。本组超声诊断率只有8.1%，两者相差甚大，这是因为陈旧性宫外孕由于胚胎死亡，积血机化，不可能有完整的胚囊和积液型特征。林周璋［３］指出本病积血部位在子宫直肠窝可见一实质性肿块声像，其轮廓粗糙，内部光点较多，与盆腔脓肿、卵巢畸胎瘤鉴别困难。故超声对本病的诊断价值也不大，不可作为诊断的可靠依据。
2.2 血hCG-β亚单位检查 近年来应用血hCG-β亚单位放射免疫法测定血中绒毛膜促性腺激素，可早期诊断宫外孕，用普通hCG诊断宫外孕也甚可靠［４］。本组用普通方法测定血hCG 32例，阳性仅2例，这与包块型宫外孕的绒毛退变坏死有关。
2.3 后穹隆穿刺 后穹隆穿刺对本病的诊断较为特异，本组穿刺16例，13例阳性，阳性率81%，因为包块型宫外孕盆腔多有积血，即使积血机化，也可抽到陈旧血块而得阳性结果。Cole［５］报道过50例陈旧性宫外孕对其中37例作过后穹隆穿刺，阳性27例(73%)，阳性率均很高。Cole还对抽出的血液作红细胞压积测定，则对诊断帮助更大，当然后穹隆穿刺仍有假阴性病例，若在B超下作后穹隆穿刺对准包块中心穿刺，还可提高其阳性率。
腹腔镜检查在诊断包块型宫外孕是可行的，已为多数学者所肯定，本组检查4例，均获确诊，因此在有条件的单位对疑难病例可作腹腔镜检查以提高诊断准确率。
【参考文献】
1 戴斌.灰阶超声诊断宫外孕.中华妇产科杂志，1986，21(1)：43.
2 金碧娥.超声显像诊断宫外孕的探讨.中国超声医学杂志，1987，3(1)：210.
3 林周璋.产科超声诊断图解.银川：宁夏人民出版社，1983，133.
4 薛培.测定绒毛膜促性腺激素以早期诊断宫外孕.实用妇产科杂志，1987，3(2)：66.
5 Cole T.Chronic ectopic pregnancy.Obstet Gynecol,1982,59(1):63.
作者单位：562400 贵州兴义，黔西南州人民医院妇产科
(编辑：海 涛)