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重症肌无力是神经肌肉接头传递障碍而引起的自身免疫性疾病［１］。其临床表现为眼睑下垂、眼肌麻痹、吞咽无力、四肢无力、呼吸困难等症状。临床特点是朝轻暮重，经休息或使用抗胆碱酯酶药物如新斯的明后症状暂时减轻或消失。重症肌无力患者突然发生呼吸肌无力，呼吸极度困难，吞咽不能，不能维持基本生活和生命体征，称为重症肌无力危象，其病死率较高。
1 临床资料
我科于2004～2005年收治，符合重症肌无力危象诊断标准的患者7例，男4例，女3例；年龄19～56岁，平均39岁。入院时均出现不同程度的呼吸、吞咽及咳痰困难、四肢无力。其中发生重症肌无力危象是因未按照医嘱服用抗胆碱酯酶药物5例，患肺感染2例。其中4例无自主呼吸，需携带呼吸机。6例经治疗明显好转出院，1例因缺氧时间较长，入院时已昏迷，呼吸停止，经救治自主呼吸稍有恢复，但意识状况未好转，家属放弃治疗，自动出院。
2 观察
2.1 密切观察病情变化，准确判断重症肌无力危象的类型 重症肌无力危象可分为3种［２］。
2.1.1 肌无力性危象 是由疾病发展和抗胆碱酯酶药物不足所引起。体检可见瞳孔扩大，浑身大汗，腹胀、肠鸣音正常和新斯的明注射后症状好转等特点。
2.1.2 胆碱能性危象 由于抗胆碱酯酶过量所引起，临床上除重症肌无力危象外，还有胆碱能中毒症状，如双瞳孔缩小、大汗、唾液分泌增多等，肌注新斯的明后症状加重。
2.1.3 反拗性危象 由于感染、中毒和电解质紊乱所引起，应用抗胆碱酯酶药物后暂时减轻，继之又加重的临界状态。
2.2 密切观察药物治疗效果 在重症肌无力危象救治时,应给予新斯的明1mg，每4～6h肌肉注射1次，并结合口服溴吡斯的明等治疗。密切观察眼睑下垂、大汗等症状是否好转，同时观察有无使用新斯的明过量可能出现的恶心、呕吐、流涎、出汗等副作用，可同时肌肉注射阿托品0.5mg。同时应注意根据患者的症状及血氧浓度适当调整药物用量及给药间隔时间。
2.3 密切观察患者呼吸情况 注意监测血氧浓度的变化。
3 护理对策
3.1 呼吸道的管理 护士应及时给予患者持续低流量吸氧，适量应用减少气管分泌物的药物，严防窒息，并做好气管插管及气管切开术前准备。其中3例患者新斯的明肌注后呼吸状况明显改善。4例患者出现严重的呼吸肌麻痹，血氧浓度低于70%，痰液排出困难，给予新斯的明肌注后呼吸改善不明显，立即行气管切开术，应用人工呼吸机辅助呼吸后，呼吸逐渐改善，缺氧得到纠正。及时吸痰，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰时应由浅入深，严禁一插到底以免将气管外部的痰液带入气管深部引起感染。吸痰动作要轻柔、快速、准确，一边提管，一边旋转，吸痰时间不超过15s，吸痰用具24h更换1次，1根吸痰管只用1次，不可重复使用［３］。
3.2 呼吸机的应用 使用的呼吸机应具备湿化功能以保持呼吸道湿化，定时检查呼吸机加温湿化器，及时补充蒸馏水，使湿化瓶内的水保持在100～150ml，湿化水温度维持在30℃～35℃。给予生理盐水、庆大霉素16万U雾化吸入及气管内滴药，定时翻身拍背。待患者自主呼吸改善后逐渐脱机。经治疗3例患者自主呼吸完全恢复，1例因昏迷、严重脑缺氧、脑水肿，并出现癫痫持续状态而未能恢复。
3.3 积极控制感染 保持病室环境清洁，定时通风，注意保暖，避免着凉，减少探视。患者由于呼吸肌麻痹，分泌物排泄不畅，易合并肺部感染。肺部感染又加重重症肌无力危象，应选择足量有效的抗生素，如青霉素、头孢菌素类、红霉素等。
3.4 重症肌无力危象病人神经系统并发症的治疗及护理 重症肌无力危象患者由于呼吸困难，可造成不同程度的脑缺氧，轻度的意识障碍如烦躁、嗜睡，可给予改善循环、营养神经细胞等治疗。1例患者由于较长时间的严重缺氧引起的脑水肿，患者出现昏迷，使用甘露醇脱水降颅压治疗。入院第2天，该患者出现全身性癫痫持续发作，静脉推注安定10ml后症状缓解，但仍有反复局限性发作。在护理中应密切观察意识、瞳孔、血压及心率的变化。当患者癫痫发作时对其进行适当的保护，将牙垫塞入患者齿间，避免其咬伤舌头，并及时清除口腔分泌物。
3.5 保证患者有足够的摄入量 因患者伴有吞咽困难，应留置胃管，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质。并保证静脉的入量，保持水、电解质平衡及足够的热量。
3.6 心理护理 重症肌无力是一种慢性病，症状迁延，难以治愈，当病情加重出现危象后，患者自觉症状明显，没有足够的思想准备，患者可能会对治疗失去信心，产生紧张及焦虑、恐惧的心理。护士应加强心理学知识的学习，掌握护患交流的技巧，态度和蔼，热情认真，动作迅速，操作熟练准确，随时巡视并了解患者的需要。为患者提供纸笔等物，鼓励患者用书写方式或用手势表达要求并尽可能的满足，使患者感受到温暖和关心，帮助患者建立战胜疾病的信心。减少不良信息，避免给其带来的恶性刺激，加重思想负担。同时做好沟通，让患者了解准确用药计量和时间的重要性，是使其能自觉遵守医嘱，按时定量用药。
4 小结
重症肌无力危象是一种极重的状态，经及时的救治，以及适当的治疗、护理，多数患者的病情可以得到控制。救治的时机非常关键，如果患者缺氧时间过长，造成严重的脑水肿、昏迷，治疗的成功率将大大降低。因此，对于重症肌无力危象症状的观察非常重要，护士能够早期预防危象的发生是相当重要的。
【参考文献】
1 杨萍.重症肌无力患者术前心理健康状况调查分析及护理对策.天津护理，2004，12（6）：311.
2 史玉良.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社，1988，884.
3 张银华.神经外科院内感染的相关因素及护理进展.天津护理，2005，13(4):243.
作者单位：300192 天津，天津市第一中心医院
(编辑：海 涛)