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【摘要】 目的 了解本区肥胖学生肝脏脂肪沉积和肝酶变化的特点。方法 用B超检查121例肥胖和30例对照组学生肝脏脂肪沉积情况；检测88例对肥胖和对照组学生的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)；研究肝脏脂肪沉积、ALT与年龄、性别和体重的关系。结果 肥胖学生中，存在肝脏脂肪沉积的占37.19%(45/121)，随着体重的增加，肝脏脂肪沉积明显增加，肝脏脂肪沉积在体重超过标准体重20%～30%的学生中为26.37%，在超过30%的学生中高达70.00%。肥胖学生中，ALT＞40IU/L的异常者占26.14%(23/88)，随着体重增加，ALT异常率明显上升，ALT异常在体重超过标准体重20%～30%的学生中为0，在超过30%的学生中可以达到34.85%。结论 肥胖学生中存在肝脏脂肪沉积、存在ALT异常，且与体重有关，ALT异常是肝脏脂肪沉积较后期的表现。
【关键词】 肥胖；肝脏脂肪沉积；丙氨酸氨基转移酶
Epidemiologic characteristics of liver fat deposition and hepatic related enzyms changes in obeses students
GUO Ya-wen,XU Da-lin,JIANG Qing-wu.Jing’an District Center for Disease Prevention and Control,Shanghai 200041,China
【Abstract】 Objective To investigate liver fat deposition and liver function in fat students.Methods We studied 121 obeses students and 30 controls with liver ultrasound examination.Blood samples were taken from 88 obeses students and 88 paired controls for serum ALT measurement.Then studied the correlation among liver fat deposit and age,sex and body weight,and for liver function as well.Results The prevalence of liver fat deposit in obesity were 37.19% (or 45/122).When the body weight increased from 20% to 30% above the standard weight,liver fat deposit rate was 26.37%.When the body weight 30% above the standard weight,liver fat deposit rate was 70.00%.The prevalence of abnormal ALT was 26.14% (or 23/88) in the obesity.When the body weight increased from 20% to 30% above the standard weight,liver fat deposit rate was 0.When the body weight 30% above the standard weight,liver fat deposit rate raised to 34.85% (P＜0.01).Conclusion Liver fat deposit and the abnormal ALT were significantly different between the obesity and the control.Body weight was a major factor affecting the liver fat deposition and abnormal ALT.The disorder of ALT was the late finding of the liver fat deposity.
【Key words】 obesity;liver fat deposity;ALT
肝脏在人体的各种代谢中起着重要作用，是储存脂肪的主要部位之一。通过肝脏的B超检查能清晰地观察到脂肪在肝脏的聚积情况。代谢综合征等成人期疾病有明显的肝脏脂肪变性和肝酶变化，而这些疾病在儿童青少年时期主要表现为肥胖，本研究着眼肥胖学生的肝脏脂肪沉积、ALT特点，为早期干预提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 肝脏B超检查 本区3中3小监测点学校，在随机抽样的基础上，按知情同意的原则，确定121例肥胖学生，在正常学生中，用随机抽样的方式，确定对照组学生30例。
1.1.2 肝功能检查 本区3中3小监测点学校，在随机抽样的基础上，按知情同意的原则，确定88例肥胖学生，在正常学生中，按相同年龄、性别，1：1配对，确定对照组学生88例。
1.2 方法
1.2.1 肝脏B超检查 121例肥胖组和30例对照组学生开展肝脏B超检查。
1.2.2 ALT检测 88例肥胖组和88例对照组学生开展ALT检测。
1.2.3 脂肪肝B超诊断标准［1］ 排除酒精性、遗传性、化学性或感染性病因，如血色病、药物性肝炎或乙型、丙型肝炎等。
1.2.4 ALT测定 禁食12h后，于次晨空腹取静脉血4ml，血样静置室温凝固，离心后分离血清，使用日立-7170全自动生化分析仪测ALT。ALT正常值范围［2］，10～40IU/L(速率法，37℃)；异常［2，3］＞40IU/L。
1.2.5 统计学方法 两组率资料，使用χ2检验；当1＜T＜5，n＞40时，用χ2的校正公式检验；当T＜1或n＜40，则用确切概率计算。配对的计数资料，使用配对χ2检验，当b+c≤40时，用配对χ2的校正公式检验。配对的计量资料，使用配对t检验。两个样本均数的比较，方差齐时，用t检验，方差不齐时，用t′检验。数据分析使用SPSS10.0。
2 结果
2.1 基本情况 (1)进行肝脏B超检查的学生：肥胖组的平均身高、体重、BMI分别为166.72±10.42、75.59±12.41、27.02±2.64；对照组分别为156.35±18.36、46.75±15.12、18.46±2.50。(2)进行ALT检查的学生：肥胖组的平均身高、体重、BMI分别为159.10±13.27、75.78±19.60、29.51±4.99；对照组分别为155.14±16.83、45.42±14.21、18.27±2.39。
2.2 肝脏脂肪沉积的情况
2.2.1 肥胖组和对照组学生肝脏脂肪沉积情况 121名肥胖学生，进行肝脏B超检查，发现有脂肪沉积的占37.19%(45/121)，对照组无(0/30)，两组比较χ2值为15.89，P＜0.05，差异有显著性，认为肥胖组学生中存在肝脏脂肪沉积。肝脏脂肪沉积表现为：脂肪细胞浸润占19.83%(24/121)，轻度脂肪肝占9.92%(12/121)，脂肪肝占7.44%(9/121)。
2.2.2 按身高标准体重，肥胖组学生进行分组比较 将121名肥胖学生分成超过标准体重20%～30%和超过30%两组，统计两组学生肝脏的脂肪沉积率分别为26.37%(24/91)和70.00%(21/30)。两组比较的χ2值为18.38，P＜0.01，两组的肝脏脂肪沉积率差异有显著性，认为肝脏脂肪沉积率在体重不同的肥胖学生中是不同的。
2.2.3 性别和年龄的比较 男性、女性肥胖学生中存在肝脏脂肪沉积的分别占41.46%(34/82)、28.21%(11/39)。两组比较的χ2值为1.45，P＞0.05，两组的脂肪沉积率差异无显著性，认为在肥胖学生中，肝脏脂肪沉积无性别差异。
7～15岁组和16～17岁组的肝脏脂肪沉积率分别为28.57%(10/35)、40.23%(35/87)。两组比较的χ2值为1.57，P＞0.05，两组的脂肪沉积率差异无显著性，认为在肥胖学生中，肝脏的脂肪沉积率无年龄的差异。
2.3 ALT
2.3.1 肥胖组和正常对照组学生异常率的比较 ALT＞40IU/L的异常者在肥胖组占26.14%(23/88)，对照组占1.14%(1/88)，经校正的配对χ2值为18.375，P＜0.01，差异有显著性。ALT＞60IU/L的异常者肥胖组占2.27%(2/88)，对照组无，经校正配对χ2值为0.500，P＞0.05，差异无显著性。
2.3.2 ALT均数的比较 见表1，在肥胖学生中ALT的均数高于对照组学生15.362IU/L。经统计学检验差异有显著性 表1 88对学生ALT均数的比较
2.3.3 体重与肥胖组学生ALT异常率(＞40IU/L)比较 依据身高标准体重，按体重，将88例肥胖学生肥胖分成超过标准体重20%～30%和超过30%两组。两组学生ALT异常率分别为0(0/22)和34.85%(23/66)，两组比较的χ2值为10.38，P＜0.05，差异有显著性，认为体重不同的肥胖学生中，ALT异常率差异有显著性。
3 讨论
3.1 肝脏脂肪沉积 肥胖学生，食入含有过多脂肪、碳水化合物的食物，脂代谢加强、糖代谢加强、腹内脂肪堆积、细胞因子(如瘦素、抵抗素)分泌异常等引起胰岛素抵抗(IR)。肥胖学生已经存在IR［4］，胰岛素相对不足，使肝糖原合成减少，葡萄糖利用减少，而对糖异生抑制减弱，肝糖生成增多，血糖随之增高，加重肝脏的负担，日积月累使肝脏对脂肪生成的利用能力下降。同时，在体内中性脂肪增多的情况下，肝脏内的中性脂肪亦会不断增多。88例肥胖中小学生存在肝脏沉积的占37.19%，肝脏脂肪沉积以轻度脂肪变性为主。在肥胖中小学生中脂肪沉积率未表现出随年龄、性别变化而变化，但是随着体重的增加，肝脏脂肪沉积率明显上升，在体重超过标准体重20%～30%的学生中占26.37%(24/91)，当体重超过30%时可以高达70.00%。
肥胖学生中存在胰岛素抵抗和肝脏脂肪沉积，而脂肪肝与胰岛素抵抗密切相关。Marchesini等［5］用稳态模式和高胰岛素正常葡萄糖钳夹试验研究显示，胰岛素抵抗是脂肪肝形成独立的危险因素。Kumar等［6］用四环素诱导的美洲白马鼠脂肪肝动脉模型，结果发现脂肪肝组空腹和2h血糖、胰岛素水平明显升高，同时他们发现脂肪肝组胰腺静脉胰岛素水平高于正常对照组，而胰岛素的降解和排泄两组差异无显著性。
流行病学调查显示，非酒精性脂肪肝(NAFLD)与肥胖、糖耐量异常和糖尿病、血脂异常、高血压、高胰岛素血症和胰岛素抵抗(IR)以及高瘦素血症等密切相关，这些因素可单独或联合存在，其中肥胖与NAFLD关系最为密切，肥胖者NAFLD患病率较普通人群高4.6倍。
3.2 血清丙氨酸氨基转移酶 血清ALT主要存在于肝脏、心脏和骨骼肌中，是用来评价肝功能的主要指标。在肥胖学生中，观察到肝脏的脂肪沉积，已经出现肝细胞或某些细胞的损伤或坏死，ALT超出正常范围，但依据ALT的变化，仍不能诊断脂肪肝。随着体脂的增加，对肝脏的损害越严重，ALT异常的检出率明显上升，在体重超过标准体重20%～30%的学生中检出率为0，在体重超过标准体重30%时可以达到34.85%。同时，可以看到ALT的上升迟于肝脏脂肪沉积率的上升。血清转氨酶若表现为慢性增高，提示肝损害的发生并可能进展至肝纤维化、肝硬化和肝衰竭。
国外资料显示［7］，用磁共振波谱定量检测肝脏脂肪成分在21例脂肪成分增高者中，7例≥18%，ALT在正常范围内；13例＞18%，12例出现ALT升高。
在肥胖学生中，依据影像学，可以发现肝脏脂肪沉积，部分可以诊断脂肪肝，但单依据ALT却不能诊断脂肪肝；随着体重的增加，肝脏脂肪沉积率和ALT异常率均明显上升，但ALT的异常率上升迟于肝脏脂肪沉积率上升。肝脏的检查能很好的反映脂肪沉积的情况，ALT变化是肝脏脂肪沉积较后期的表现。
肥胖学生尽管无明显肝病症状，但由于肝脏的生理特点，它与代谢综合征的发生、发展有密切关系，肥胖学生存在明显的肝脏脂肪沉积、ALT异常；随着体重的增加，肝脏脂肪沉积率、ALT异常检出率均明显上升。脂肪肝是一种可逆性病变，加强体育锻炼、合理膳食，控制体重，使体内中性脂肪减少，可降低脂肪肝的发生率。肝脏参与人体的各种代谢，保护肝脏从小做起。
【参考文献】
1 李继强.脂肪肝的影像学诊断.见范见高，曾民德主编.脂肪肝.上海：复旦大学出版社，2000，187-189.
2 陈文彬，潘祥林.诊断学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004，392-402.
3 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊断标准(草案).中华肝脏病杂志，2000，9：325.
4 郭亚文，周祖华，徐大麟，等.上海市肥胖中小学生代谢综合征病理变化的研究.中华中西医杂志，2005，6(4)：495-498.
5 Marchesini G,Brizi M,Moseslli-Labate A M,et al.Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance.Mam J Med,1999,107(5):450-455.
6 Kumar KS,Malet PF.Nonalcoholic steato-hepatitis.Mayo Clin Proc,2000,75(7):733-739.
7 Fishbein MH,Miner M,Mogren C,et al.The spectrum of fatty liver in obses children and the relationship of serum aminotransferases to severity of steatosis.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2003,36(1):54-61.
*基金项目：2005年上海市静安区卫生局项目资金和静安区CDC资金资助
作者单位： 1 200041 上海，上海市静安区疾病预防控制中心
2 200032 上海，复旦大学公共卫生学院