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阿奇霉素是在红霉素的14元内酯环的9α位上引入N-甲基而成的15元环的半合成大环内酯类抗菌药物，在分类上属于氮杂大环内酯类，这种结构使它在药代动力学、抗菌谱和安全性方面优于其他大环内酯类抗生素。特别表现在组织浓度高、剂量低、疗程短、半衰期长，给药结束后其抗菌作用仍能很好地维持较长时间（6天之久）。阿奇霉素对大多数革兰阳性菌如链球菌、葡萄球菌；部分革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、卡他摩拉菌等；非典型致病菌如支原体、衣原体均有效。阿奇霉素在成人临床试验上表现出了显著的疗效及良好的安全性和耐受性，但它在治疗儿童疾病的安全性尚未建立。本实验以乳糖酸红霉素为对照组，通过临床观察评价注射用阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎的疗效及安全性。
1 临床资料
1.1 病例来源 2004年6～12月我院收治的70例确诊为支原体肺炎患儿，男女不限。
1.2 诊断标准［1］ （1）发热1～3周，热型不定，伴有呼吸道症状；（2）刺激性咳嗽或伴随脓痰或白痰；（3）全身症状和体征（如发热、贫血、心肌炎、血沉增高、皮疹等）比胸部体征明显；（4）胸部X线表现以肺门阴影增浓为突出，也可呈支气管肺炎改变；（5）血清特异性MP-IgM阳性（>1：80）。具备上述第（1）～（4）条中的两条和第（5）条者可诊断为儿童肺炎支原体肺炎。
1.3 不宜入选标准 对大环内酯类抗生素过敏者，严重肝肾功能异常及联合应用其他抗菌药物者，痰或深部咽拭子细菌培养为阳性者。
2 实验方法
2.1 分组 70例患儿，年龄均在13岁以下，按照随机数字表将他们分成阿奇霉素组（治疗组）和红霉素组（对照组）。阿奇霉素组：40例，男20例，女20例，年龄（6.7±3.1）岁，病程（14.5±4.2）天，体重（24.1±8.2）kg，发热36例，咳嗽40例，24例可于肺部闻及湿罗音，MP-IgM均阳性（>1：80）。红霉素组30例，男18例，女12例，年龄（6.9±3.3）岁，病程（15.6±4.2）天，体重（25.3±7.9）kg，发热25例，咳嗽30例，17例可于肺部闻及湿罗音，MP-IgM均阳性（>1：80）。两组在年龄、性别、病程、症状间具可比性。
2.2 药品及给药方案
2.2.1 药品 注射用阿奇霉素粉针剂，由海南省海灵制药厂生产，规格：125mg/支。注射用乳糖酸红霉素粉针剂由上海四药股份有限公司生产，规格：250mg/支。
2.2.2 给药方案 在改善通风环境，提供适宜室温及常规给予止咳、平喘、祛痰等治疗措施的基础上，阿奇霉素组予阿奇霉素按剂量10mg/（kg·d），加入5%葡萄糖液中（稀释成1mg/ml）静脉滴注，每日给药1次，疗程5～7天。红霉素组予红霉素按剂量30mg/（kg·d），加入5%葡萄糖液中（稀释成1mg/ml）静脉滴注，每日给药2次，疗程7～14天。
2.3 观察项目 记录治疗后患儿症状（发热、咳嗽）和肺部体征（湿罗音）消失情况、住院时间、治疗过程中监测血、尿常规、心电图、肝功能并随访X线胸片；记录治疗过程中的不良反应，处理措施及转归。
2.4 疗效判断标准 临床疗效按卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》的规定进行评估：痊愈：症状、体征、实验室检查恢复正常；显效：病情明显好转，上述项目有一项未完全正常；进步：用药后病情有好转，但不明显；无效：用药72h病情无明显进步或有加重，总有效率为痊愈率和显效率的总和。
2.5 不良反应评价 按照肯定与药物有关、很可能与药物有关、可能与药物有关、可能与药物无关、肯定与药物无关五级评定标准判断临床反应及化验异常与试验药物之间的关系，将肯定有关、很可能有关及可能有关计为药物不良反应。
2.6 统计学方法 计量资料用t检验分析，总体率用U检验。
3 实验结果
3.1 两组治疗后临床症状和体征缓解情况的比较 见表1。治疗组用药后退热时间、咳嗽好转时间、罗音消失时间、平均住院天数分别为2.08±0.97、2.68±1.14、4.17±1.63、10.10±2.49，对照组用药后退热时间、咳嗽好转时间、罗音消失时间、平均住院天数为2.44±1.36、3.77±1.74、5.87±2.09、12.77±3.49，治疗组除退热时间一项外，其他在咳嗽好转、罗音消失时间、平均住院天数等方面均较对照组明显缩短，差异有显著性。
表1 临床症状和体征缓解比较 （略）
3.2 治疗组与对照组的临床疗效 见表2。
表2 治疗组与对照组的临床疗效 （略）
阿奇霉素组痊愈38例，显效2例，痊愈率95%，总有效率100%；红霉素组痊愈27例，显效2例，进步1例，无效0例，痊愈率90%，总有效率96.7%。经U检验，两组痊愈率和临床总有效率差异均无统计学意义（P＞0.05）。
3.3 不良反应 阿奇霉素组40例中4例患者发生很可能与药物相关的不良反应（见表3），分别为胃肠道反应2例和皮疹1例，症状较轻，不需要处理，一般不影响继续治疗。1例治疗后出现碱性磷酸酶轻度升高，停药后恢复正常，不良反应发生率为10%。
对照组30例中9例患者发生很可能及可能与药物相关的不良反应，分别为胃肠道反应5例，2例静脉局部疼痛，1例治疗后出现谷丙转氨酶（ALT）轻度升高。1例治疗后出现碱性磷酸酶轻度升高，5例胃肠道反应中有4例恶心、呕吐，予山莨菪碱对症处理后缓解。需在滴注红霉素前30min口服胃黏膜保护药（如必奇散剂），输液时加用维生素B6注射剂防止神经性呕吐。1例明显腹痛者予维生素K1肌肉注射后缓解，不良反应发生率30%。
两组相比，经U检验：红霉素组不良反应发生率显著高于阿奇霉素组（P＜0.05）。
表3 两组不良反应比较 略
4 讨论
支原体肺炎病源为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构，属于细胞内病原菌，通过呼吸道飞沫传播，可经血行播散至全身各器官组织，发病机制与直接毒性作用及免疫损害有关。部分患者有多系统病变表现［2］。特别自20世纪90年代以来，由于肺炎病原体的变迁，肺炎支原体已成为小儿肺炎的重要病原，并且出现发病率增高及好发年龄提前的趋势，成为临床医师较为关注的问题［3］。同时，肺炎支原体肺炎近年来出现了新特点：病情重，进展迅速，肺内外并发症增多，单用抗生素疗效欠佳或易反复。因此，肺炎支原体感染在儿童呼吸道感染中的地位越来越突出，须及时选用有效的抗生素控制病情。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素、先锋霉素等干扰细胞壁合成的药物对此无效，须选用干扰蛋白质合成的药物，对其敏感的抗生素有大环内酯类或四环素类，因8岁以下的儿童选用四环素易损伤牙齿发育，所以一般选用大环内酯类。
大环内酯类抗生素分为天然品种如红霉素和半合成品种如阿奇霉素。以往治疗肺炎支原体肺炎首选红霉素，但红霉素的特性使其应用受到限制：（1）对酸、碱不稳定，在体内易被酶分解，可降低或丧失活性。（2）静脉给药浓度要求不超过1 mg/ml，使用剂量较阿奇霉素大，滴速不能过快，以致儿童的用药时间过长，患儿依从性降低。（3）副作用多。由于红霉素能诱生胃动素，胃肠道反应多见且明显，长期大量使用可引起肝脏损害，使转氨酶及胆红素水平升高；也可引起头痛、头晕、皮疹等多器官损害。静脉用药对脉管的刺激性较强，可引起静脉炎。（4）支原体肺炎疗程要求长，患儿依从性差，易使疗程不足而导致复发。
本实验结果也显示：注射用阿奇霉素用于治疗儿童支原体肺炎与注射用红霉素同样有效，取得了较满意疗效，总有效率100%，不良反应发生率显著低于红霉素组，发生率仅为10%（P＜0.05），程度也不如红霉素组严重。对于退热时间，两组比较无明显差异，说明发热系支原体血症引起，而对于支原体血症，两者治疗效果是一样的。故有的专家建议采用序贯疗法，即先静脉用红霉素控制支原体血症，然后改用口服阿奇霉素控制肺组织炎症，这样既缩短了疗程又节省了开支，是一种比较好的治疗方法。但对于病情较重及口服有一定困难的患儿仍希望能通过静脉途径给药以保证获得有效的治疗。关于治疗支原体肺炎的疗程，有关专家认为需要3～4周，而本组资料中阿奇霉素仅需静脉应用5～7天，且出院后随访无一例重复感染。
5 结论
本研究结果表明注射用阿奇霉素在治疗儿童肺炎支原体肺炎中高效、安全、疗程短，患者依从性好。阿奇霉素作为新一代抗生素的杰出代表，极大地丰富了临床抗感染治疗手段，必将展示出良好的临床应用前景。
作者单位： 255029 山东淄博，淄博市妇幼保健院
（编辑：宋 冰）