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【摘要】 目的 探讨老年肱骨近端骨折假体置换手术围手术期及术中的护理配合。方法 回顾术前、术中、术后的护理措施，总结经验、体会。结果 整个手术过程顺利，患者术后伤口愈合好，全麻过程中监测生命体征平稳。结论 （1）半坐位Codman入路非常适用于肩关节置换手术，术中操作、配合非常方便。（2）45°半坐位摆放过程中分次摇高床头、动态监测生命体征、及时采取相应措施对保证诊疗安全十分重要。（3）45°半坐位体位稳定，无需宽布带固定；且对患者生命体征影响较小。
【关键词】 体位；手术入路；肱骨近端；骨折；护理
The nursing of proximal humerus prosthesis replacement via codman approach on semi-recumbent position
LI Ying，WANG Zhi-qin.Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China
【Abstract】 Objective To discuss the nursing experience of proximal humerus prosthesis replacement in an old patient with humeral fracture.Methods Reviewing the nursing procedures pre-operation，post-operation and during operation，and to sum up the experiences obtained.Results The operation was performed successfully，and the incision healed without infection after operation.The vital signs kept even during anesthesia and operation.Conclusion (1) Codman’s approach is very convenient for shoulder replacement surgery.(2) Gradual lifting of patient’s trunk to 45° recumbent position and dynamic monitoring of vital signs are of great importance.(3) 45° recumbent position is stable enough for the surgery and there is no need for additional belt fastening.
【Key words】 position；operative approach；proximal humerus；fracture；nursing
肱骨近端骨折是临床上较为常见的损伤，其损伤机制为跌倒后上肢支撑地面，间接暴力传导造成肱骨近端骨皮质连续性破坏所致。Neer根据骨折粉碎程度将其分为2、3、4部分骨折［1］。老年人由于骨质疏松往往骨折粉碎严重，属于4部分骨折。因此切开复位、内固定手术难度很大；而且由于骨质量不良严重影响固定效果。术后仍达不到早期功能锻炼的目的，并发症的发生率较高。因此近年来国内外学者尝试一期肱骨近端假体置换手术。我院于2005年3月4日首次尝试该术式治疗肱骨近端粉碎骨折。现将对此手术的配合及护理体会总结如下。
1 临床资料
患者，女，70岁，主因“右肩摔伤疼痛，活动受限4天”入院。既往抑郁症病史10年。查体：右肩关节及肱骨近端明显肿胀，压痛，活动受限。右前臂、右手尺侧及右侧腋下大片瘀斑。右手各指活动、感觉未见异常。末梢血运好。X线示：右肱骨外科颈骨折伴大、小结节撕脱骨折。
2 手术配合及护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前1日 巡回护士与洗手护士一同前往病房，认真阅读病历并探视病人。了解病人身体的一般状况，心、肺、肝、肾功能、血液等常规检查结果，以及既往病史和药物过敏史。检查手术区域的皮肤情况，选择合适的静脉，并与手术医师交流手术进程中所需的特殊器械、物品及注意事项，充分估计手术中可能出现的问题，以便手术准备更加充分，手术配合更加顺利。
2.1.2 心理护理 由于该术式是新开展的技术，患者对此缺乏了解，极易出现紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。加之该患者已被确诊抑郁症10年，持续药物治疗。因此对其做好心理护理尤为重要。利用自己的专业知识和容易被患者理解的语言，在对其进行药物治疗的同时，认真履行告知义务，及时向患者及家属介绍手术室的环境、麻醉方式、手术的方法、程序以及手术中可能出现的不适、可能发生的并发症等。教会患者如何以最佳状态配合手术，让患者不是一味被动的接受诊治，而是产生积极的参与感。帮助患者与周围环境建立起信任的人际关系。更重要的是让患者充分的了解手术治疗的必要性和重要性以及该新开展手术的优越性，减轻其心理负担，对其预后充满信心，提高患者对治疗及护理的依从性。
2.1.3 物品准备 准备骨科手术常用的敷料、基本器械及假体置换所需的特殊器械、电烧、吸引器、血液回收机、床旁X线机、体位垫及沙袋、全麻常规用物等。
2.2 手术配合
2.2.1 巡回护士的配合 (1)首先将患者从平车移至手术床上，取平卧位，建立2条静脉通路。连接好所需仪器的线路，使其处于待机状态，配合麻醉医生进行静脉给药和全麻插管。(2)麻醉满意后，留置导尿管。(3)手术体位摆放：术中患者采取45°半坐位。在全麻满意、患者生命体征平稳后分次将手术床头端抬高，每次15°，间隔观察5min。详细记录血液、脉搏的变化，若变化较大则给予相应的处理措施。达到45°后，将患者身体整体向患侧平移，肩背部垫枕，使患肩探出手术台边缘。双髋双膝均屈曲90°，在臀部及双大腿后方垫大圆沙袋，以防手术中进行肱骨远端扩髓时患者身体顺坡下滑。患者头颈偏向健侧，为手术提供更大操作空间。(4)体位摆放舒适后，再次检查并保证各种线路和管道处于正常状态。(5)手术进程中严密观察生命体征，准确记录尿量。
2.2.2 洗手护士的配合 (1)手术部位的皮肤准备：由于骨科手术对皮肤条件的要求非常严格，安尔碘消毒术区3遍。消毒范围包括：上至下颌与耳垂的连线；下至剑突水平；前方超过体表正中线；后至肩胛骨脊柱缘；包括患侧上肢及腋窝。(2)手术进程：皮肤消毒后，常规铺盖无菌手术单，粘贴无菌手术膜，连接好电烧线及吸引器管。取右肩部Codman切口［2］，即以肩峰上2cm处为顶点的倒“U”形切口，切开皮肤、皮下组织，在肩峰外侧缘2cm处用骨凿凿断肩峰，沿两侧切口方向钝性分离三角肌纤维，将三角肌连同凿下的肩峰一同向下翻转，显露肩关节囊。沿切口方向倒U形切开关节囊，将肱二头肌长头腱游离并向内侧牵开，将关节囊舌形瓣向下翻转，暴露整个肩关节。取出粉碎的肱骨头、大、小结节碎骨块。用咬骨钳修整肱骨远骨折端。用髓腔锉适度扩髓，防止过度扩髓造成肱骨干劈裂骨折。选择适合型号的肱骨近端假体，用骨水泥将假体固定于髓腔内。在骨水泥硬化之前调整假体肱骨头方向及长度至肩关节各方向活动满意为止。间断缝合关节囊，将肩峰骨块复位，用2根克氏针固定，双股钢丝“8”字环绕张力带固定。术中拍片证实假体及内固定位置满意。清洗伤口，正确清点纱布、缝合针后置负压管引流，逐层缝合伤口。
2.3 术后护理 用三角巾将患肢固定在Dugas位（右手置于左肩，右肘贴伏右胸壁）1周，以利关节囊及软组织愈合。术后48h拔除引流管。嘱患者做手指、腕部屈伸肌协调活动（如伸指、握拳、伸腕、屈腕），促进肿胀消退。术后1周后鼓励患者早期进行功能锻炼，在无痛范围内肩关节活动，尽早恢复肩关节功能。但避免支撑负重以防脱位。
3 结果
整个手术过程顺利，历时90min，出血约250ml，经血液回收、回输后，无需异体输血。患者病情平稳，全麻后逐渐抬高手术床头端过程中监测血压120/70mmHg，脉搏80次/min，术中生命体征维持平稳。患者术后伤口干燥，无红、肿、热、痛。体温正常。
4 体会
Codman入路非常适用于肩关节置换手术。半坐位手术有以下优点：（1）患肩前后左右均在消毒范围内，为术者提供360°操作空间；（2）半坐位时倒“U”形肌皮瓣借助重力自然下垂，无需拉钩牵开显露，节省人力；（3）手术区处于心脏水平以上，减少术中渗血。
有文献报道全麻患者由平卧位至半坐位的体位变化对循环、呼吸系统会产生不利影响，表现为生命体征不稳定。因此术中分次摇高床头、动态监测生命体征、根据病情变化及时采取相应措施予以处理对保证诊疗安全十分重要。
国外文献报道60°半坐位肩关节置换手术经验［3～6］，患者身体前方需用宽布带束缚，以防术中患者身体向前倾倒。我们通过本例手术配合经验发现患者45°半坐位时体位稳定，无需宽布带固定；对患肩显露及操作便利性与60°者差异无显著性。而且对患者生命体征影响较小。
【参考文献】
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4 Demirhan M，Kilicoglu O，Altinel L，et al..Prognostic factors in prosthetic replacement for acute proximal humerus fractures.J Orthop Trauma，2003，17(3)：181-8；188-189.
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6 Coleman SH，Craig EV.Hemiarthroplasty for complex fractures of the proximal humerus：surgical technique and results with the Atlas trimodular prosthesis.Am J Orthop，2002 Jan；31(1 Suppl)：11-17.
作者单位：300211 天津，天津医院
(编辑：李 木)