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【摘要】 目的 探讨腺样体切除治疗非化脓性中耳炎疗效观察。方法 对18例伴有腺样体肥大的非化脓性中耳炎，行腺样体切除术，其中12例行腺样体刮出术，6例行鼻内镜下、鼻窦切割吸引器下腺样体切吸术，同时行鼓膜按摩，9例同时行扁桃体切除术，2例行鼓膜置管。结果 治愈11例，好转5例，无效2例，有效率88%。结论 腺样体增大是引起儿童渗出性中耳炎的主要原因之一，临床上手术切除腺样体是治疗儿童渗出性中耳炎的重要方法之一。
【关键词】 腺样体；儿童；非化脓性中耳炎
Treatment of non-suppurative otitis media with effusion of children with adenoidectomy：report of 18 cases
QIAO Xiu-jun，HUANG Yong-mei，LI Jian-sheng，et al.Dept.of Otolaryngology，Rizhao People’s Hospital，Rizhao 276826，China
【Abstract】 Objective To detect the treatment effects of otitis media with adenoidectomy.Methods 18 cases of otitis media with effusion with adenoid hypertrophy were operated. Of which，12 cases were treated with transnasal endoscopic adenoidectomy，6 cases treated with traditional transoral curettage adenoidectomy. Among the 18 cases，9 cases were treated with tonsillectomy in same time. 2 cases were treated with tympanostomy tube.Results 11 cases were cured. 5 cases had effect. 2 case had no effect.The total effective rate was 88%.Conclusion Adenoid hypertrophy is a mainly reason of otitis media. Adenoidectomy is an important method of treatment of otitis media.
【Key words】 adenoid body;children;non-suppurative otitis media
非化脓性中耳炎也称渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、分泌性中耳炎、浆液黏液性中耳炎。是中耳在咽鼓管阻塞后继发细菌和病毒感染、有引起免疫反应的病理过程，若不及时治疗，拖延日久，中耳可发生粘连、鼓室硬化等不易恢复的病变，或继发感染而化脓，甚至有形成胆脂瘤的危险。近20年来，本病的发病率有明显增加趋势，有资料统计10岁以下小儿患者占85%［1］。其病因可能为(1)抗生素广泛应用使一些化脓性转为非化脓性。(2)病毒感染增多。其中腺样体增大阻塞咽鼓管咽口是导致本病的主要原因之一。我科自2000年1月～2005年7月共收治急慢性非化脓性中耳炎伴有腺样体肥大的患儿18例，全部行腺样体切除术加鼓膜按摩，9例同时行扁桃体切除术，2例行鼓室置管术，并联合应用抗生素，治愈11例，好转5例，无效2例。总有效率88%。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年1月～2005年7月共收治儿童渗出性中耳炎合并腺样体肥大的患儿18例，男11例，女7例，年龄最大者14岁，最小4岁，平均年龄7.5岁。全部病例均行腺样体切除术，9例同时行扁桃体切除术。18例均因反复发作卡他性中耳炎而收入院，病史最长的一年半，最短的30天。临床表现为进行性听力下降，耳疼、耳鸣，伴入眠打鼾、张口呼吸者12例。检查见：鼓膜轻度充血，内陷，6例伴鼓室积液。纯音测听示不同程度的传导性耳聋，声阻抗测试B形曲线13例，C形曲线5例。18例均行鼻咽部CT及X线侧位片A/N比值均＞60%［2］，9例伴有鼻窦炎，表现为筛窦黏膜肥厚，上颌窦不同程度积液，2例下鼻甲肥厚。
1.2 手术方法 18例患儿中12行腺样体刮除术，6例行鼻内镜下腺样体切除术；全部病人均在全麻下进行手术；经口腔内气管插管，全麻成功后用两条细导尿管自鼻腔伸到鼻咽部自口内拉出牵拉暴露鼻咽部，用手触摸腺样体组织于中央部，用适当大小腺样体刮匙依次刮除肥大的腺样体，鼻咽镜照射下刮除两侧咽鼓管周围的腺样体组织，大棉球压迫止血。6例行鼻内镜下应用鼻窦切割吸引器腺样体切除术；全麻成功后2%的卡因20ml加副肾素3ml棉片收敛双侧鼻腔黏膜，用Wolf鼻内镜及监视系统配合美国产美墩力-施美得 “FX-3000”鼻窦切割吸引器，自鼻腔进入到后鼻孔达鼻咽部，直视下将肥大的腺样体全部切除。2例患下鼻甲肥大的病人，1例用鼻窦切割吸引器切除下鼻甲后端，另1例行下鼻甲成型术。全部病例术后均行鼓膜按摩，每日1～2次，共治疗3～4周，2例同时行鼓室置管术，且病史均在1年以上。静脉点滴有效的抗生素5～7天，止血药物3天，伴有鼻窦炎的病人给予辅舒良或雷诺考特局部喷鼻，并口服由鲁南制药厂生产的纯中成药鼻渊通窍颗粒1～2周，3例伴有上颌窦积液的病人术后行上颌窦穿刺冲洗3～5次不等。
2 结果
全部病人住院治疗5～10天，1例发生术后4h鼻腔出血给予后鼻孔填塞止血停止，术后随访6个月～3年，治愈(听力明显改善，骨导曲线上升＞20dB，声阻抗测试为“A”型或“As”型，耳鸣消失，入眠打鼾、张口呼吸消失，检查见鼓膜形态大致正常，光锥存在)11例，好转(听力略有改善，骨导曲线在10～20dB，声导抗为“As”型，耳鸣、入眠打鼾、张口呼吸基本消失，鼓膜轻度浑浊，光锥变短)5例，无效(听力无改善，声导抗示鼓室粘连，鼓膜内陷、耳咽管不通、张口呼吸及打鼾消失)2例，病史均在1年以上。总有效率88%。
3 讨论
腺样体又称增殖体，位于鼻咽腔顶部的一团淋巴组织，咽淋巴环的一部分，儿童时期正常情况下参与机体的调节免疫反应，因此，传统的观念是4岁以后再进行手术［3］。肥大增生的腺样体堵塞后鼻孔，不但能影响鼻腔和鼻窦的引流而导致张口呼吸，发生鼻炎、鼻窦炎，并且也是引起儿童分泌性中耳炎的主要原因之一。肥大的腺样体引起分泌性中耳炎的原因可能是：(1)增生肥大的腺样体压迫、阻塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管和中耳腔引流障碍，并造成鼓室负压致黏膜渗液；(2)增生肥大的慢性腺样体炎是局部长期存在的感染灶，可引起咽鼓管的逆行感染而致中耳炎症；(3)鼻腔和鼻咽部的通气障碍致使咽鼓管逆流，破坏咽鼓管正常生理功能，儿童咽鼓管比成人的短、平、直更易发生咽鼓管反流而致中耳炎；(4)腺样体可以释放炎性递质，如前列腺素、组胺等，它们能增加血管的通透性，引起咽鼓管和中耳黏膜水肿。对于儿童反复发作的或顽固性分泌性中耳炎，肥大的腺样体组织不但机械性阻塞咽鼓管，同时局部免疫增强也可加重中耳炎症［4］。腺样体作为黏膜相关淋巴组织的一部分，和中耳黏膜的淋巴细胞有密切关系，其可作为感染灶向中耳腔提供细菌及抗原抗体复合物或释放淋巴因子，引起分泌性中耳炎。中耳黏膜本身就是一个“免疫休克器官”，当免疫微生物进入咽鼓管至中耳腔后，可引起中耳黏膜免疫反应，产生局部免疫异常，使分泌性中耳炎反复发作长期不愈［5］。因此临床上对患有分泌性中耳炎的患儿，不必等听力降低后或张口呼吸打鼾较重时才进行手术。本文18例患儿中有12例行腺样体刮除术，其缺点是不能在直视下进行，有残留腺样体组织和损伤咽鼓管圆枕的危险，但我们采取的办法是用两条细导尿管自鼻腔进入致后鼻孔自口内拉出牵拉软腭，在盲刮除大部分腺样体组织后，在鼻咽镜照射下轻刮除咽鼓管周围的腺样体组织，切勿损伤咽鼓管圆枕和咽口，这种手术方法对基层医院在没有鼻窦切割吸引器的情况下仍是一种较好的手术方法。自2004年10月以来用鼻窦切割吸引器、鼻内镜直视下切除腺样体6例，本手术方法更加微创，精确，手术的风险和残留危险更少，治愈率更高，6例病儿全部治愈。
由以上病例可以看出，腺样体肥大是引起儿童非化脓性中耳炎的主要原因之一，及早行腺样体切除术是治疗本病的主要方法之一，因此我们认为对于儿童非化脓性中耳炎，应及早行鼻咽部X线侧位片或鼻咽部CT扫描，早期诊断，早期手术，会大大提高本病的治愈率。
【参考文献】
1 王天铎，樊忠.实用耳鼻喉科学.济南：山东科学技术出版社，1997，94-95.
2 邹明舜.儿童增殖体-鼻咽腔比率测定的临床价值.中华放射学杂志，1997，31：190-192.
3 张亚梅，赵靖，刘为一，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治.中华耳鼻喉科杂志，2004，39：654-657.
4 李华斌，许万云，邢光前，等.鼻内镜下腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎转归的影响. 临床耳鼻喉科杂志，2005，13：596-597.
5 房居高，王保华.分泌性中耳炎与腺样体免疫状况的探讨.耳鼻咽喉-头颈外科，1995，2(3)：171-173.
作者单位： 276826 山东日照，日照市人民医院耳鼻喉科
(编辑：秋 实)