点击显示 收起
下肢深静脉血栓（DVT)是创伤及外科手术常见的并发症，约占栓塞患者发病总量的50%以上，可进一步发展成致命的肺栓塞（PE)或遗留慢性静脉功能不全而危及病人生命或影响生活质量，危害较大，目前已引起国内外学者广泛重视。为降低其死亡率，提高治疗效果，及时明确的诊断和正确的治疗至关重要。本文从DVT的诊断及治疗方面，对其近年来的进展做一综述。
1 诊断
目前认为下肢静脉造影对ＤＶＴ诊断的灵敏度和特异性最高，可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环情况，是诊断ＤＶＴ的金标准［1］，但其为有创性检查，且必须使用对比剂，有一定的并发症。无损伤技术的发展为本病的诊断提供了多种途径，彩色超声、阻抗体积描记(IPG)、磁共振静脉造影（MRV）、放射性核素检查及 D—二聚体浓度测定等对本病的诊断都有较高准确性。彩色多普勒超声作为无创诊断下肢深静脉血栓形成的手段，具有很高的敏感性和特异性。它不仅可以显示血栓的形态、类型、管腔阻塞情况、血流状态及急慢性病变，而且对临床选择治疗方案、客观评价药物疗效提供了重要依据。彩超无创、方便、廉价等特性使其成为首选检查方法，单独应用也可为治疗提供大量而可靠的信息。但彩超在实际使用时也存在一些不足，归纳起来大致分两类：仪器因素和手法问题，现在各级医疗单位的彩超仪性能差异较大，有的仪器组织穿透力差，分辨率低尤其是彩色多普勒血流显像能力差，在一定程度上影响了ＤＶＴ的检查精度；检查手法在许多情况下是造成诊断结果准确与否的关键因素［2］。 80 年代后期，MRI开始用于ＤＶＴ的诊断，随着技术的不断发展，对下肢深静脉血栓形成的诊断优势逐渐得到体现。MRI具有很高的软组织对比度，可以反映组织的特征和成分变化，因此，MRI可以直接显示血栓，并能反映血栓的新旧［3］。D-dimer阴性基本排除急性血栓形成的可能［4］。
2 治疗
2.1 抗凝治疗 在抗凝治疗方面，低分子肝素的应用为近年来抗凝治疗的新进展，为国内外学者普遍接受，由于其分子量小于未分解肝素，对凝血酶的抑制效应降低近150倍。大量临床前瞻性试验已验证了其具有类同普通肝素的抗凝作用，可用于治疗及预防深静脉血栓的发生。低分子肝素所含小分子结构多，具有较强的抗Xa活性，而抗Ⅱa的活性则明显减弱，因此抗凝作用较强而出血副作用较轻。其特点为：（1）抗凝血酶作用弱于未分解肝素；（2）不易被血小板第五因子中和，亦不诱导血小板聚集。（3）抗因子Xa作用相当于普通肝素的 8 倍，因此与普通肝素相比较，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小［5］。季平英［6］等为评价低分子量肝素钙治疗下肢深部静脉血栓形成的临床疗效，将20例病人分为两组，治疗组用低分子肝素钙；同时静脉滴注低分子右旋糖酐500ｍｌ，5%ＧＳ+香丹注射液30ｍｌ，对照组用低分子右旋糖酐500ｍｌ，5%ＧＳ+香丹注射液30ｍｌ；治疗10～14天。结果表明治疗组临床疗效高于对照组。无不良反应发生。因此认为低分子肝素治疗下肢深静脉血栓形成，临床疗效确切可靠，副作用少。部分学者有不同观点，如宋奕宁［7］等观察以低分子肝素预防人工关节置换术后患者的下肢深静脉血栓发生率，对121例经低分子肝素预防的人工关节置换术患者于术前、术后进行彩色多普勒超声检查，评价下肢深静脉通畅情况。结果显示经低分子肝素预防的人工关节置换术后ＤＶＴ发生率为50.4%，全髋关节置换术后ＤＶＴ发生率为13.3%，全膝关节置换术后为72.4%(Ｐ<0.005)，双膝关节置换术后ＤＶＴ发生率高于单膝关节置换术后(Ｐ<0.05)。人工关节置换术后近端ＤＶＴ发生率为3.3%，远端ＤＶＴ发生率为47.1%，认为尽管采用低分子肝素预防，人工关节置换术后下肢ＤＶＴ发生率仍然很高，术后应早期应用彩色多普勒超声进行监测，及时发现、治疗下肢深静脉血栓。
2.2 溶栓治疗 溶栓治疗已经有几十年的历史，有肯定的疗效，但目前在一些具体问题上仍有争论，治疗方法有待不断研究和完善。谢景泉等［8］为观察静脉微量泵注射溶栓剂治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)的疗效。经患肢足背浅静脉穿刺，微量泵持续泵入尿激酶(UK)或隔天泵入东菱克栓酶，同时静脉滴注40%低分子右旋糖酐注射液500ml；口服小剂量阿司匹林50mg，每天1次，共治疗66例(68侧下肢)。结果显示所有患者临床症状于用药3天后均有明显改善，用药溶栓期间未发现肺动脉栓塞。认为：患肢末梢静脉微量泵注射溶栓剂治疗DVT疗效显著，适应证广，并发症少，方法简单，且治疗中无需反复多次监测凝血状态，易为患者接受。刘章锁［9］为探讨下肢深静脉血栓尿激酶接触溶栓治疗的临床疗效，对18例已确诊的下肢深静脉血栓病人，采用Seldrger穿刺技术将溶栓导管送人血栓内，直接注射尿激酶进行溶栓治疗，同时应用肝素、阿司匹林、潘生丁等药物。观察临床症状及深静脉造影等指标了解溶栓效果。结果18例病人痊愈6例(33.3%)，显效10例(55.6%)，有效2例(11.1%)，认为尿激酶导管接触溶栓是治疗下肢深静脉血栓的有效方法。目前的溶栓治疗，很多同时配合抗凝治疗，在严密检测及避免严重出血的前提下，溶栓与抗凝同时应用必会加强和巩固溶栓效果［10］。
高锐［11］对54例下肢深静脉血栓病人进行手术和溶栓治疗，手术组的临床治愈率为70 8%，溶栓组为36 7%，认为对于下肢深静脉血栓形成的病人，只要没有手术禁忌证，早期手术取栓对于病人的恢复有较好的近期效果。
传统溶栓治疗的途径为全身外周静脉，多为上肢浅静脉，溶栓药物随血液流遍全身，溶解血栓。对于不同的给药途径，许多学者进行了探讨。张阁［12］等治疗急性下肢深静脉血栓，采用踝上结扎止血带，从足踝浅静脉加压推注大剂量尿激酶使溶栓药物从浅静脉通过交通支进入深静脉血栓部位，达到溶栓效果。无一例肺栓塞发生，效果满意。认为较介入治疗，操作更方便、安全，尤其对于急性早期血栓，血管腔内没有导管的机械干扰，血栓脱落的危险因素明显减少。赵永进［13］为探讨应用尿激酶溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的理想给药途径，将确诊为下肢深静脉血栓形成的50例患者随机分为 4 组，患肢远端浅静脉输注组 14例，患肢足背动脉输注组12例，患肢股动脉输注组12例，上肢静脉输注组12例，溶栓治疗7～14天后，抗凝治疗维持，观察溶栓治疗效果。结果4组治愈好转率分别为85.7％、83.3％、83.3％和66.7％，其中经患肢血管给药各组与经上肢血管给药组间疗效比较，治愈好转率差异有显著性，因此认为经患肢远端浅静脉输注尿激酶溶栓是治疗下肢深静脉血栓形成的理想给药途径。
2.3 介入治疗 血管腔内微创治疗技术的进步，为本病的治疗提供了广阔的前景。近年来许多学者主张采用介入治疗下肢深静脉血栓。
2.3.1 下腔静脉滤器置入术 下腔静脉滤器置入是以健侧股静脉或一侧颈内静脉(双侧下肢病变者)为入路，将滤器放置于肾静脉开口下缘水平以下的下腔静脉内的方法，其主要作用是防止患肢血栓脱落，栓子顺血流上行而致重要脏器的栓塞发生。孟庆建［14］等选择有肺动脉栓塞高危因素的髂股静脉系统血栓形成患者，采用经皮经股静脉穿刺置入下腔静脉滤器后插管溶栓治疗共11例，均获得成功。静脉滤器置入术是治疗下肢静脉血栓形成中首要的预防栓子脱落形成肺动脉栓塞的致死性并发症的前提，成功地置入静脉滤器可缩短下肢静脉血栓形成的治疗过程，提高治疗效果［15］。
2.3.2 介入性局部溶栓术 介入性局部溶栓术，根据其是否有导管置入，分为非导管接触性局部溶栓术及导管接触性溶栓术2类。1994年Senba和Dake首先报道一组急性下肢深静脉血栓病人利用血管腔内技术，将溶栓导管插入血栓中，直接注药溶栓，使血栓完全溶解率达72%，部分溶解率达20%。近年来传统的全身溶栓方法已被局部微创治疗法所替代，采用经动脉持续灌注尿激酶进行溶栓，病变深静脉持续处于高浓度尿激酶灌注状态，溶栓较充分［16］，本实验16个病变肢体均完全或部分溶解。张德辉［17］报道，对13例LEDVT患者采用下腔静脉滤器置入后经动脉内留置导管持续灌注尿激酶的方法进行治疗，取得了很好的效果。
2.3.3 经导管血栓抽吸术 静脉内血栓形成后，范围广、血栓较陈旧。溶栓治疗不满意或者使用溶栓治疗受到限制时，可采用抽栓导管负压抽吸血栓。适用于较疏松、游离的髂总、髂外和股静脉血栓的病例［18］。2001年，徐克采用于下腔静脉滤网置入后，经股静脉行血栓抽吸术，治疗发病7～60天的髂-股静脉血栓，获得成功［19］。
2.3.4 下肢深静脉内成形术 下肢深静脉内成形术，是指在置入下腔静脉滤器，并结合使用局部溶栓术和经导管血栓抽吸术的基础上，造影证实无血栓存在的下肢深静脉狭窄，可直接作腔内成形术，适用于急性期下肢深静脉血栓和在慢性期再狭窄的基础上急性血栓形成的病例［20］。
【参考文献】
1 Rolfe MW，Solomon DA. Lower extremity venography：still the gold standard.Chest，1999，116：853-854.
2 孙淑玉，刘海燕，杨建红.下肢深静脉血栓的彩色多普勒超声诊断.医学影像学杂志，2005，15(6)：500-502.
3 冯敏，王书智.下肢深静脉血栓形成的检查进展.国外医学·临床放射学分册，2005，28(4)：255-258.
4 Kenron C，Ginsberg JS，Douketis J，et al. Manage-room of suspected deep venous thrombosis in out-patients by using clinical assessment end D-dimertesting. Ann Intern Med，2001，135(2)：108.
5 刘洪.下肢深静脉血栓形成的治疗进展.海南医学，2005，16（10）：153－155.
6 季平英，吕娥，李蕊.低分子量肝素治疗下肢深静脉血栓形成效果评价.临床医学，2005，25（6）：72－73.
7 宋奕宁，李建国，关振鹏.低分子肝素对人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防效果.中国医学影像技术，2005，21（7）：1039－1042.
8 谢景泉，何琳，陈春雷.静脉微量泵注射溶栓剂治疗下肢深静脉血栓形成的临床观察. 广东医学院学报，2005，23（2）：157－158.
9 刘章锁，周林太，谢海富.下肢深静脉血栓的导管接触溶栓治疗.职业与健康， 2005，21（4）：627-628.
10 刘洪.下肢深静脉血栓形成的治疗进展.海南医学，2005，16（10）：153－155.
11 高锐，易巍，高爱国. 取栓术与溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的疗效对比分析.中国实用外科杂志，2005，25(4)：237.
12 张阁，康昭， 张建华.局部溶栓治疗急性下肢深静脉血栓38例.陕西医学杂志，2005，34（10）：1267－1268.
13 赵永进.不同途径输注尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成. 卫生职业教育，2005，23（22）：107-108.
14 孟庆建，马 磊，郭叔毅.下腔静脉滤器置入及介入溶栓治疗下肢静脉血栓.中国中西医结合影像学杂志，2005，3（3）：213-215.
15 黄连军，蒋世良，赵世华，等.经皮穿刺下腔静脉滤器置入术.介入放射学杂志，2000，9：76-78.
16 Mewissen MW，Seabrook GR，Meissener MH，et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombolysis： report of a national multicenter registry.Radiology，1999，211：39-49.
17 张德辉，急性下肢深静脉血栓介入治疗的疗效观察.锦州医学院学报，2005，26(6)：96.
18 顾建平，范春英，何旭，等.下肢深静脉血栓形成的综合性介入治疗.介入放射学杂志，2000，9(4)：206-208.
19 刘洪.下肢深静脉血栓形成的治疗进展.海南医学，2005，16（10）：153－155.
20 孙利华，周维敏.介入治疗下肢深静脉血栓形成的护理.现代护理，2005，11(9)：686-688.
作者单位： 300140 天津，天津市第四中心医院心胸血管外科
(编辑：悦 铭)