点击显示 收起
下肢静脉性溃疡发生于小腿下段，是外科常见的多发病，大多位于内踝部，主要由下肢静脉瘀血和高压引起，严重危害病人的生活质量和工作能力。手术后溃疡复发率较高，可达20%～30%。我院血管外科自1993年1月～2004年6月，共治疗286例（350条患肢），疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组286例（共350患肢），女120例，男166例；年龄45～84岁，平均66岁。左下肢150条，右下肢136条，双下肢32例（64条）。单发溃疡28条，多发性溃疡69条；溃疡面积为0.5cm×0.8～4.5cm×5.5cm；溃疡病程为15天～40个月，其中经久不愈者92条，反复发作者258条。46条患肢曾在外院作过大隐静脉手术，但术后溃疡复发。
1.2 诊断 单纯性大隐静脉曲张120条，原发性深静脉功能不全195条，深静脉阻塞35条。
1.3 手术效果 截至2004年12月，通过门诊复查或电话、信访，全组病人共随访6～144个月，平均66个月。术后溃疡复发共18例，其中单纯大隐静脉曲张2例，原发性深静脉瓣膜功能不全7例，深静脉阻塞9例。术后远期疗效满意者95%以上。
2 护理要点
2.1 术前检查 下肢深静脉顺行造影可明确诊断，判别病情。正规的操作方法是病人取60°头高平卧位，于踝上扎止血带，穿刺足背浅静脉，先在半分钟内缓慢注入造隐剂5～10ml，清晰显示小腿有倒流的静脉。如造影剂注入过快，则可使各支静脉同时显影并互相重叠，无法对病变静脉准确计数和定位。等造影剂进入大腿段时，使病人改为15°～30°头高位，快速注入造影剂50～100ml，清晰显示深静脉是否全程通畅。近年来，彩超检查已在临床应用，不但无创伤，更可判别有否血液倒流和其严重度。术前检查的结果为选择适宜的手术治疗方法，提供可靠的依据。
2.2 术前准备 入院后病人尽量卧床休息，并抬高患肢，促使静脉回流，降低静脉高压，加速溃疡愈合。溃疡处每天清洁换药，有明显感染和脓性分泌物者，以生理盐水纱布湿敷。必要时应用抗生素，以免术后创口感染。溃疡面积大，需植皮者，应待创口清洁，肉芽新鲜后，再作手术。
2.3 术中处理 术中由静脉滴入抗生素预防感染，并在术后继续用抗生素3～5天。手术结束后，患肢用弹力绷带作压迫包扎5～7天。植皮区弹力加压包扎10～14天。
2.4 术后处理 患肢抬高，麻醉作用消失后，尽量在床上活动下肢；术后1～2天下床活动。口服迈之灵1～2片，每日2次；肠溶阿司匹林25mg，每日2次，可持续1～3个月。创口术后10～12天拆线，以后每日晨起即穿循序减压弹力袜（膝下型，踝部压力15～18mmHg），至少3～6个月。
3 讨论
3.1 溃疡形成的机制［1］ 下肢静脉包括深静脉、浅静脉和交通静脉3个系统。深静脉在肌肉深面，引导血液向心脏回流。浅静脉主要是大隐静脉，位于皮下，引导血液在大腿根部进入股总静脉（深静脉）。交通静脉连通深静脉和浅静脉，主要有踝部、膝下、膝上和大腿中段4组，每组有2～4支。静脉中均有只能单向开放的瓣膜，使深、浅静脉中的血液流向心脏；使浅静脉的血液流入深静脉。
静脉瓣膜因病变被破坏后，即失去单向开放的功能。在人体站立时，受重力影响使深、浅静脉血液向小腿倒流，并使深静脉血液经交通静脉倒流入浅静脉，从而在小腿下段郁聚大量血液，终因血流迟缓、含氧量不足而导致溃疡形成。
一般认为，单纯大隐静脉曲张所引起的溃疡，位于内踝或胫前部位；因踝部交通静脉倒流所致的溃疡，发生在内踝处。
3.2 诊断手段 治愈下肢深静脉溃疡的关键在阻断倒流至溃疡处的浅静脉或交通静脉。因此，必须确定有倒流病变的静脉，最常用的方法为“下肢深静脉顺行造影术。”［2］除可定位倒流病变的静脉处，还可判明深静脉回流通道有无阻塞（血栓形成等）。目前的彩超检查，也已在临床应用，基本可替代有创的造影检查。
3.3 手术方法
3.3.1 单纯大隐静脉曲张者 除常规作大隐静脉高位结扎+剥脱术以及曲张静脉分支分段结扎或切除外，还应结扎直通溃疡处曲张的浅静脉。
3.3.2 深静脉瓣膜关闭不全者 称为“原发性深静脉瓣膜功能不全”，除常规处理大隐静脉曲张外，还应在小腿有倒流的交通静脉处切开皮肤，于深筋膜下将病变的交通静脉予以切断、结扎。此外，深静脉若倒流严重，还需在股浅静脉第1对瓣膜处，作瓣膜重建术以阻止血液倒流，目前多以管壁外瓣膜包窄术为首选［3］。
3.3.3 深静脉阻塞者 除常规处理大隐静脉和交通静脉，还应按具体病情，采用腔内成形术、支架置放术或静脉转流术等。
3.4 最新进展 近年来，微创技术的开展，进一步提高了治疗效果。
3.4.1 内镜下深筋膜下交通静脉离段术 在患肢膝下作皮肤小切口，于深筋膜下向小腿下段植入内镜，将有病变的交通静脉予以结扎。大幅度减少了手术的创伤。
3.4.2 腔内激光治疗曲张浅静脉 将发射导丝插入曲张大隐静脉和其分支的腔内，以激光破坏静脉管壁引起的纤维化，使管腔闭塞。不作皮肤切口，手术创伤极小，而且曲张静脉能完全闭塞不再复发。
3.4.3 发泡硬化剂疗法 在超声的引导下，将新型的泡沫硬化剂注入曲张浅静脉和病变的交通静脉腔内，使管壁发生纤维化而闭塞管腔，以阻断血液倒流。不做任何皮肤切口，保证使病变静脉完全封闭，同时硬化剂停留在局部范围，不进入深静脉，不会引起不良后果。
【参考文献】
1 张培华，李维敏.下肢交通静脉功能不全，见临床血管外科学.北京：科学出版社，2003，488-490.
2 张培华，黄新天.静脉造影技术，见临床外科学.北京：科学出版社，2003，466-472.
3 蒋米尔，陆民，黄新天，等.股浅静脉瓣膜功能不全的评价.中国现代普通外科进展，2001，4：45-47.
作者单位： 200050 上海，上海市同仁医院
(编辑：李 木)