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【摘要】 目的 对活动性肺结核并发哮喘患者体内氨茶碱进行血药浓度监测，为临床个体化给药提供依据。方法 用荧光偏振免疫法测定78例活动性肺结核并发哮喘患者氨茶碱血药浓度，对氨茶碱血药浓度与疗效关系进行分析。结果 以文献报道的 5.0～20.0μg/ml［1］为氨茶碱有效血药浓度范围，13例患者＜ 5.0μg/ml，其哮喘缓解率较低（20.2％），43例在有效血药浓度范围内的患者哮喘缓解率较高（82.5％），＞20.0μg/ml的22例患者中毒反应发生率较高（65.1％）。结论 对活动性肺结核并发哮喘的治疗和预防应使用较小剂量（0.1g，每日3次）维持血药浓度在5～10μg/ml即可。
【关键词】 肺结核；哮喘；茶碱；血药浓度；个体化
近年来，由于大气污染等因素的影响，肺结核并发哮喘患病率逐渐升高，结核病的Th1/Th2平衡失调理论［2］与哮喘发病的Th1/Th2平衡理论近似［3］，肺结核并发哮喘的发病率是非肺结核患者的2倍［4］。治疗肺结核并发哮喘过程中使用氨茶碱是临床应用最为广泛的平喘药物之一，由于其治疗窗窄，毒副作用较大，安全范围小，个体差异大［1］，且易受到多种因素的影响而致血药浓度发生较大的波动。近年来，随着对茶碱血药浓度监测的开展，茶碱的应用趋于有效和安全［5，6］。我院为传染病专科医院，每年肺结核并发哮喘病人不少，为寻求既有效又安全的用药剂量及疗程，我们对活动性肺结核并发哮喘的病人进行血药浓度监测并进行个体化给药，以确保临床安全、合理用药。
1 材料与方法
1.1 病例来源 在我院进行抗痨同时使用氨茶碱治疗患有活动性肺结核并发哮喘的病人（心源性哮喘除外）78例，病程为3个月～16年，静脉滴注氨茶碱的剂量0.25g／d或口服0.1g，每日3次和0.2g，每日3次。见表1。表1 78例病例资料
1.2 诊断标准 (1)反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（4）症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以上），支气管激发试验或运动试验阳性，PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。(5)除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。
1.3 监测目的 根据病人病情及用药时间的长短及出现的症状对病人氨茶碱血药浓度监测：(1)常规监测；(2)出现不良反应；(3)可疑中毒分别对病人进行监测。
1.4 监测方法 所有监测的患者在静脉滴注或口服氨茶碱经5.5个半衰期（2～3天）达稳态血药浓度后于末次用药前取静脉血用荧光偏振免疫法测定。
1.5 判断标准 症状控制：哮喘明显缓解，体征消失而不致产生毒性反应。症状未控制：症状、体征无明显改善。
2 结果
2.1 血药浓度与疗效 见表2、表3。表2 不同给药方案的血药浓度与疗效分析表3 9例可疑中毒病人的监测结果
3 讨论
茶碱呈非线性动力学代谢的药物［5］，其半衰期相差可达10倍以上，血药浓度的升高与剂量的增加不成正比。当血药浓度超过治疗水平＞20.0 μg/ml时，易发生不良反应。本文在检测中发现15例由氨茶碱引起的不良反应，病人表现为心悸、精神症状等，其中2例病人的血钾浓度低于正常水平，患者症状表现为胸闷、心悸等。
本文有效控制哮喘发作的血药浓度平均为(12.9±2.35)μg/ml，这与报道相符［7］。同时我们发现由于影响氨茶碱的血药浓度及疗效的个体因素很复杂，从而导致很大的个体差异。在本文测定的病例中，有些病例需要使血药浓度＞24.0 μg/ml才可获得满意的疗效，而另一些患者血药浓度＜10 μg/ml即能控制发作而不必增加剂量。而静点同样剂量的药物，最高血药浓度为29.0 μg/ml，最低仅为5.3 μg/ml。因此，血药浓度监测应与临床表现相结合，便于临床确定不同患者的有效血药浓度水平和维持剂量，以真正达到给药个体化。
影响茶碱血药浓度的时辰因素：茶碱药物动力学参数有明显的昼夜变化规律，8：00时给药，茶碱血药浓度值较高，半衰期最长，生物利用度可达最大；16：00时及 22：00时给药，半衰期及生物利用度有明显下降，而清除率夜间较下午、上午为高，故夜间用药应相应增加剂量，以确保有效的血药浓度，防止午夜至凌晨期间哮喘的发作［8］。
病情轻重同时影响茶碱代谢，病情越重，茶碱显非线性代谢，茶碱总体清除率低，容易积聚发生毒副反应［9］，对于轻、中度哮喘的治疗和预防则应使用较小剂量，维持血药浓度在5.0～10.0μg/ml，不能机械地按茶碱的血药浓度在5.0～20.0μg/m为标准。对于个体差异大的患者结合临床效应确需调整给药方案时，可按氨茶碱在治疗浓度范围内血药浓度与剂量存在线性关系的特点制定血药浓度后求算药动学参数设计出良好的给药方案。以往我院在个体化给药前，氨茶碱剂量常常偏低，氨茶碱治疗效果不理想，但经过监测调整给药方案，大大地提高了疗效，由此看来茶碱的监测与给药个体化是极为重要的。
【参考文献】
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9 康晓明，孙正明，夏锡茶，等.35例急性哮喘茶碱药物监测临床分析.中国急救医学，1992，12(2)：22-24.
作者单位：1 512028 广东韶关，粤北第二人民医院药剂科(Δ肺科)
2 512026 广东韶关，粤北人民医院药剂科
(编辑：秋 实)