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Home医源资料库在线期刊中华中西医杂志2006年第7卷第11期

心肌钙蛋白的临床应用

来源:中华中西医杂志
摘要:【摘要】目的为探讨心肌钙蛋白(TnT)在心肌损伤诊断中的应用价值。结果急性心肌梗死(AMI)患者血清TnT存在动态变化规律。TnT与CK-MB有一定的诊断相关性,但其漏诊率及误诊率均明显低于后者。血清TnT判断急性心肌梗死患者预后有重要意义。...

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  【摘要】  目的  为探讨心肌钙蛋白(TnT)在心肌损伤诊断中的应用价值。方法  对国内外的近年来主要研究概况进行分述。结果  急性心肌梗死(AMI)患者血清TnT存在动态变化规律;TnT与CK-MB有一定的诊断相关性,但其漏诊率及误诊率均明显低于后者;血清TnT判断急性心肌梗死患者预后有重要意义。结论  心肌钙蛋白TnT是反映心肌细胞损伤坏死的特异性、敏感度高的标志物。

    【关键词】  心肌钙蛋白;心肌损伤;诊断及预后

     众所周知,心肌梗死是临床上的常见病、多发病,且病死率较高;当怀疑肌营养不良、炎症时也会升高。即使被公认为诊断急性心梗金标准的参数CK-MB,约6%的活性来自周围肌肉,心梗发生后,一般在4~8h后,CK-MB的活性才会升高,使心梗的极早期诊断受到限制,而且CK和CK-MB的活性一般在2~4天内就恢复正常,无法判断心肌是否受到损伤。所以,常规心肌酶生化参数在反映心肌损伤特异性方面有一定的局限性。随着对心肌损伤标志物的不断深入研究,逐渐发现许多灵敏性、特异性较高的标志物[1]。其中,心肌肌钙蛋白(TnT)以其很高的灵敏性和特异性正逐步取代心肌酶谱,成为判断心肌损伤新的确定性标志物。

    1  心肌钙蛋白的主要临床诊断

    1.1  心肌肌钙蛋白的一些生化特点  肌钙蛋白(TnT)是肌钙蛋白的复合体的一种多肽亚单位。此复合体存在于横纹肌和心肌的细胞丝中,在钙离子诱导的肌肉收缩中起重要作用。肌纤维是由平行的粗丝和细丝组成的网状组织。粗丝是肌球蛋白聚合体;细丝由肌动蛋白、原肌球蛋白和肌钙蛋白等3种主要成分组成。肌钙蛋白是参与肌肉收缩的重要调节蛋白,分别由源于不同基因的3个亚基组成:肌钙蛋白C(TnC),肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)。TnT是与原肌球蛋白结合的亚单位,分子量为39kD。TnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位,分子量为26.5kD。TnC是钙离子结合亚单位,分子量18kD。3种亚单位组成与原肌球蛋白一起构成肌钙蛋白复合体,调节肌细胞的收缩力和速度。TnT在心肌细胞内可分为两部分,94%与细肌丝结合,6%游离在细胞浆中。正常人血液中TnT含量低于0.1μg/L。半衰期为120min,在心肌受到可逆性伤害时,游离的TnT较早释放,形成第1个峰,接着结合于肌纤维中的TnT逐渐释放而出现第2个峰。肌钙蛋白一般在心肌损伤后5~8h出现增高,最高值在12~24h,增高可持续7~10天(TnI)或10~14天(TnT)。

    1.2  对心肌损伤的诊断  在心肌肌钙蛋白得到广泛研究前,早期心肌损伤的生化标志物主要限于肌红蛋白和CK-MB。其中CK-MB一度被认为是诊断心肌特别是心肌梗死的金标准而广泛应用多年。然而CK-MB在血液中存在的时间较短(1~4天),而且在骨骼肌及大脑中也有表达,当骨骼肌及大脑中损伤,特别是慢性骨骼肌损伤及肌肉剧烈运动后,CK-MB都会显著升高。随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究,无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性,CK-MB的地位都受到了严重挑战。与上述生化标志物不同,肌钙蛋白几乎只在心肌中表达。cTn被认为是目前最好的确定标志物,正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。

    患有各种冠状动脉疾患的病人必然会发生心肌细胞损伤。有些病人的临床表现可能不完全符合WHO关于急性心肌梗塞(AMI)诊断标准(不稳定心绞痛就是其中之一),但却伴有某些心肌损伤标志物(如cTnT等)升高,从而导致细胞内的组成成分渗漏入外周血循环。这使得心肌细胞损伤标志物的检测成为可能。cTnT和cTnI在AMI后(3~6h)血中浓度很快升高,和CK-MB(3~8h)相当或稍早,它们测定的特异性和灵敏度明显高于CK-MB。cTnT相当长的诊断窗口期(cTnI7~9天,cTnT更长)。cTnT急性胸痛病人(无论有无骨骼肌损伤)的诊断均优于CK-MB。研究表明:在对AMI的诊断方面cTnI和cTnT差异无显著性,都能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤。相对cTnT而言,cTnI显示出较低的初始灵敏性和较高的特异性。就上升的相对值来说,cTnT比cTnI高;在不稳定心绞痛病人中cTnT上升的频度比cTnI高。在AMI后30天死亡率的预报方面,cTnT优于cTnI。

    1.3  心肌TnT与不稳定型心绞痛  不稳定型心绞痛是缺血性心脏病的重要时期,准确的良性预后判断极为重要。心肌酶谱实际上不能很好地反映临床实际情况。经组织学检查证实的微小心肌细胞坏死,经常不能由CK活性检查反映出来。

    在不稳定型心绞痛病人中,TnT检测微小心肌细胞损伤的敏感性高于CK-MB活动检测。休息时有持续性心绞痛的病人中,TnT升高者占39%,而CK-MB活性升高者只有3%。我院10例住院过程中发生AMI的病人,8例TnT呈阴性,但只有2例CK-MB活性升高。而30例住院病人,其血清TnT呈阴性,都平安。表明在急性期,TnT阴性病人危险度很低,预后很好。因此TnT检测可作为对病人观察治疗及预后的指标。

    1.4  心肌TnT与急性心肌梗死(AMI)  具有典型AMI症状,心电图特征性Q波改变的病人血清TnT均升高。TnT升高出现时间比CK-MB早。对于梗塞区有早期灌注的病人,在症状发生后的第1天,血清TnT达到第一高峰。而没有发生再灌注病人,血清TnT含量缓慢升高,第4天达到高峰,并且可持续14天以上,是CK活性改变的4倍,LDH的2倍。因此对于CK-MB已正常的AMI,TnT对其诊断更有价值。但是由于TnT在血清中持续时间较长,对于发病2周内的重新梗塞不能反映出来,因此TnT和CK-MB结合起来,用于诊断AMI是最灵敏、最特异的方法。由于TnT的高度心肌特异性,心脏手术的病人检测TnT能够及时发现术中发生的AMI。有胸部挫伤的创伤病人,TnT可用于鉴别心肌是否受到损伤。

    2  心肌钙蛋白在其他临床诊断及预后判断中的应用

    2.1  对围手术期心肌梗死的诊断  冠状动脉搭桥术后心肌梗死的诊断在心脏手术中有重要作用。cTn是围手术期心肌梗死的敏感和特异的标志物,能够鉴别出没有达到围手术期心肌梗死判断标准的微小的围手术期心肌损伤。

    2.2  对心肌炎的诊断  与CK活性相比,心肌炎时cTnT因其相对较高的血清检测值和较长的上升时间而具有较高的检测敏感性,血清cTnT可作为急性心肌炎的诊断标志物。

    2.3  与肾功能衰竭的关系  缺血性心脏病是晚期肾病病人发病和死亡的主要原因之一,占总死亡率的大约40%;这些缺血性心脏病中的大约25%发展为AMI。因此,在晚期肾脏病病人的临床治疗中,心血管并发症的诊断成为至关重要的问题。在晚期肾脏病病人血清中,cTnT和cTnI的检测值差异有显著性。晚期肾脏病病人的cTnT升高的可能原因有三:检测方法的交叉反应;cTnT在骨骼肌中的重表达;存在着微小心肌损伤。第二代cTnT分析法不会因为cTnT在晚期肾脏病病人骨骼肌中的重表达而产生假阳性,从而排除了分析法的交叉反应。研究结果认为,晚期肾脏病病人血清中cTnT的升高可能是由于存在一定程度的心肌损伤。

    2.4  与骨骼肌损伤的鉴别诊断  心肌和骨骼肌细胞关系密切。在胚胎期,这两种肌肉的基因表达有多处相同之处,但在最终分化时表达出现不同。因此骨骼肌损伤病人中的心肌损伤标志物检测的特异性令人关注。由于第二代cTnT分析法已排除了分析法的交叉反应。因此,cTn可作为骨骼肌损伤病人的心肌损伤诊断时的较好的标志物。

    2.5  甲状腺机能减退病人心肌损伤的诊断  甲状腺机能减退导致了胆固醇的上升,使病人易患冠状动脉疾病以及AMI。同时,甲状腺机能减退病人常有抽筋、肌痛等骨骼肌损伤症状。因此,这种病人的血清CK、CK-MB都有不同程度的增高。此时,cTn是甲状腺机能减退病人心肌损伤诊断时较好的标志物。

    2.6  药物作用观察  cTn还被用于观察某些药物的药理作用与心脏的关系,了解是否改善或者加剧心肌缺血现象。

    3  讨论

    目前,测定血清CK-MB被认为是诊断急性心肌梗死的重要指标,但CK-MB并非心脏特有的酶,正常人骨骼肌中也有少量存在,故其诊断心肌损伤的特异性受到限制。心肌钙蛋白TnT在血中出现早且持续时间长,敏感性和特异性均高等优点,成为确定心肌损伤的诊断“金标准”。

    【参考文献】

    1  郑佐娅.肌钙蛋白-心肌缺血损伤的新标志.上海医学检验杂志,1996,11(1):84.

     作者单位: 255029 山东淄博,淄博市第三人民医院

   (编辑:秋  实)

作者: 李健美
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