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Home医源资料库在线期刊中华中西医杂志2006年第7卷第11期

部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进55例临床分析

来源:中华中西医杂志
摘要:【摘要】目的探讨部分脾栓塞术对治疗肝硬化脾功能亢进的疗效及临床价值。方法对55例肝硬化脾功能亢进患者进行了部分脾栓塞术治疗。观察术前术后外周血象,肝、肾功能,脾脏大小、脾动脉血流量及门静脉直径的变化,腹水的消退及并发症发生情况。(2)术后肝功能明显好转。...

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  【摘要】  目的  探讨部分脾栓塞术对治疗肝硬化脾功能亢进的疗效及临床价值。方法  对55例肝硬化脾功能亢进患者进行了部分脾栓塞术治疗;观察术前术后外周血象,肝、肾功能,脾脏大小、脾动脉血流量及门静脉直径的变化,腹水的消退及并发症发生情况。结果  (1)55例术后外周血象较术前明显改善。(2)术后肝功能明显好转。(3)25例有腹水者,腹水消失20例,腹水减少5例。(4)术后并发症主要为左上腹疼痛(55例)、发热(55例)、左侧少量胸水(13例)、左下肺炎(10例)。结论  部分脾栓塞术对治疗肝硬化脾功能亢进有明显疗效,是一种损伤小,安全程度高,副反应小,疗效好的方法。

    【关键词】  脾栓塞术;肝硬化;脾功能亢进;介入治疗

     部分脾栓塞术(partial spleen embolization,PSE)治疗肝硬化脾功能亢进,国内外已有报道,疗效肯定。我院自2002年以来对55例肝硬化脾功能亢进患者进行了部分脾栓塞治疗,经临床观察疗效满意,总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  55例中被确诊为肝炎后肝硬化并脾亢47例,酒精性肝硬化并脾亢8例。其中男性43例,女性12例,年龄31~65岁,平均(43.29±8.25)岁,病程5~17年,平均(8.96±4.97)年。临床主要表现为乏力,倦怠,腹胀,消瘦,其中腹水25例(少量20例,中量5例)。25例均合并有食管下段、胃底静脉曲张,CT和B超均提示脾脏肿大,根据Child Pugh分级:A级18例,B级35例,C级2例。实验室检查:白细胞和血小板减少,分别为(2.11±0.52)×109/L、(42.21±16.78)×109/L;骨髓穿刺检查均示脾亢骨髓象。

    1.2  治疗与方法  术前口服左氧氟沙星,甲硝唑抗菌药物3~5天,预防肠道感染。采用Sildinger技术穿刺右侧股动脉,将7F导管插至脾动脉,行脾动脉造影以显示脾动脉走向及分支情况,再将导管超选至脾动脉分支。根据脾脏大小及所需栓塞面积,将无菌的明胶海绵微粒(2mm×2mm×2mm)50~70粒与76%的复方泛影葡胺50ml混合,分次缓慢注入脾动脉3~4分支,至血流减慢或出现造影剂返流即宜停止。再次脾动脉造影示栓塞情况,根据栓塞前后脾动脉造影所示脾实质像面积之差,估计栓塞面积达到所需栓塞范围即可停止手术。做栓塞后造影拍片,然后拔管前注入肝素盐水冲洗导管残留栓塞剂,以防止拔管时漏入非靶血管,加压包扎穿刺点。本组栓塞面积为60%~80%。术后抗菌药物预防感染。

    1.3  观察指标  治疗前及治疗后第1天,第3天,第7天,第14天,第20天,第30天外周血象变化,第7天,第14天,第20天肝、肾功能变化,20~30天做腹部CT、彩超,观察脾脏大小及门静脉血流速度。

    1.4  统计学方法  治疗前后血细胞变化以均数±标准差(x±s)表示,SPSS统计软件包,采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    见表1。表1  肝硬化脾功能亢进部分脾栓塞术治疗前后外周血象比较注:与术前比较,*P<0.05

    2.1  分析  通过以上数据,我们可以看到部分脾动脉栓塞的临床表现如下:(1)白细胞总数:反应率为100%,术后24h可升高达术前水平的2倍以上,然后缓慢下降,2周左右达最高峰,然后缓慢下降,20天后达至正常水平。(2)红细胞计数:术后1个月内改变不明显。(3)血小板计数:血小板数量对栓塞术反应灵敏,1~2周迅速上升到正常基础水平上,随后开始轻度下降。(4)门静脉直径:术后1个月内无明显变化。(5)肝、肾功能:脾动脉栓塞后肝功能好转,肾功能无变化。

    2.2  脾脏大小、脾动脉血流量及门静脉直径  部分脾栓塞术(PSE)后复查CT和彩超,1~5天脾脏水肿增大,脾实质密度降低;20~30天脾脏开始缩小,脾实质内出现梗死、液化区;脾栓塞后脾动脉血流量下降30%~40%,门静脉直径无明显变化。

    2.3  腹水变化  25例有腹水者,腹水消失23例,减少2例。

    2.4  并发症及处理  术后患者均有左上腹不同程度疼痛和发热,不同程度纳差、恶心、呕吐,左侧少量胸水13例。经对症处理10~15天,左上腹疼痛、发热、胸水等均得到纠正或改善。55例中有10例出现左下肺炎,所有病例均无膈下及脾脓肿,急性胰腺炎。

    3  讨论

    3.1  机理  脾脏是人类的重要储血器官,具有调节全身20%血流和20%~40%门静脉血流的作用,产生某些内分泌因子,调节骨髓的造血,控制红细胞和粒细胞进入周围血流的速度,影响血小板产生数量,吞噬、破坏血细胞等多种功能[1],脾亢进时,由于肿大脾脏血管增多,大量的血流在脾脏中滞留破裂,导致外周血细胞减少,其中白细胞,血小板减少尤为显著,治疗的关键是减少脾脏的血管床和血液存储[2],治疗肝硬化脾亢传统的方法是外科脾切除术,然而,肝硬化脾亢的患者常因严重的出血倾向,腹水,低蛋白血症等受到限制且手术风险大,而脾脏是极其重要的免疫器官,外科切除脾脏后,机体免疫功能被削弱,易发生严重感染。有资料显示,全脾切除者比未切脾者感染率高58倍,病死率高200倍[1]。PSE是通过栓塞脾动脉分支,使部分脾实质发生缺血性坏死,随后出现机化和萎缩,使脾脏破坏血细胞功能削弱,从而达到与切除脾脏相似的结果,起到了“内科切脾”作用。PSE保留了部分脾组织,使其免疫功能得到保存,有资料表明PSE后脾脏的免疫功能不受影响[3]。

    3.2  临床效果  PSE后迅速改善脾亢、降低门静脉压及改善肝功。本组55例在2周以后白细胞、血小板恢复正常,达到稳定。肝硬化时,肝动脉及门静脉血流阻力增加,肝血流明显减少,脾肿大时其血流量为正常脾脏的2~3倍[4],出现盗血现象,使肝血流进一步减少;PSE后,不仅降低了门脉压,脾脏血流量明显减少,并随脾脏萎缩进一步减少,肝动脉血流量则相对增加,从而改善了肝细胞的营养状况,使患者肝功能得到改善。有文献报道,PSE后脾静脉及门静脉血流量也明显减少,既缓解了脾循环高动力状态,又可间接降低部分门静脉压[5],与本组符合。从此理推断,本组25例腹水者在未使用利尿等措施时,均消失或减少,但本组所有病例门静脉直径术后1个月内无明显变化,有报道称,术后3个月门静脉直径缓慢下降,但最终不能降至正常宽度以下[6]。

    3.3  手术注意事项  (1)术前、术后使用抗菌药物,积极预防感染。(2)严格选择病人。对全身衰竭、全身感染、有严重出血倾向和碘过敏反应者应禁止手术;有严重肝功能不全伴黄疸、顽固性大量腹水、重度低蛋白血症等患者,应在内科治疗症状改善后择期进行。(3)严格操作技术。栓塞时应避免栓塞脾动脉主干和胰背动脉,避免引起其他器官如胰腺的栓塞和坏死,引起严重并发症。(4)定期复查上腹部B超、CT以及X线胸片,及时发现肺部感染和膈下、脾脏脓肿,以便及时处理。

    PSE方法操作简单易行,疗效显著,对身体侵袭小,病员易接受,只要严格选择病人,严格操作技术,均无严重并发症,既达到了治疗脾亢的目的,又保留了脾脏的免疫功能,有利于临床推广应用,是治疗肝硬化脾亢的行之有效的方法。

    【参考文献】

    1  单鸿.临床介入诊断学.广州:广东科学出版社,1997,213.

    2  陈星莱.介入放射学.上海:上海医科大学出版社,1996,52.

    3  崔守信,冯丽,陈良侠,等.肝硬化脾亢患者行部分脾栓塞术后免疫功能分析.山东医药,2003,43(32):26-27.

    4  唐新华,朱松英.部分脾栓塞术治疗肝硬化并发脾功能亢进.天津医药,1990,(2):94-96.

    5  卢金生,张闻平,赵学梅,等,彩色多普勒超声对肝硬化门静脉高压症脾动脉栓塞术前后脾脏及脾静脉血流动力学变化的研究.中国超声医学杂志,1999,15(11):832.

    6  吴憬,郭俊,吴军,等.部分脾动脉治疗肝硬化脾功能亢进的疗效观察.甘肃科技,2004,20(4):142.

      作者单位:641000 四川内江,重庆医科大学内江附属医院消化内科(Δ介入科)

  (编辑:海  涛)

作者: 徐勇,代新学,任超峰
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