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Home医源资料库在线期刊中华中西医杂志2006年第7卷第13期

中老年椎基底动脉供血不足患者血管狭窄的特征探讨

来源:中华中西医杂志
摘要:【摘要】目的分析椎基底动脉供血不足(VBI)患者血管狭窄和缺血发作的关系。方法选择2002年4月~2005年12月神经内科临床拟诊为VBI的中老年住院患者125例,全部进行数字减影主动脉弓及全脑血管造影检查,分析脑动脉狭窄的发生情况。结果69例患者存在颈及颅内动脉粥样硬化狭窄或闭塞。累及两条或两条以上血管的共53例。...

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    【摘要】  目的  分析椎基底动脉供血不足(VBI)患者血管狭窄和缺血发作的关系。方法  选择2002年4月~2005年12月神经内科临床拟诊为VBI的中老年住院患者125例,全部进行数字减影主动脉弓及全脑血管造影检查,分析脑动脉狭窄的发生情况。结果  69例患者存在颈及颅内动脉粥样硬化狭窄或闭塞;其中单纯前循环病变8例,后循环病变61例;累及两条或两条以上血管的共53例;以椎动脉合并其他血管狭窄最为常见。狭窄的分布依次为椎动脉35例,颈内动脉26例,锁骨下动脉8例,基底动脉6例,大脑后动脉4例,大脑中动脉1例。69例脑动脉狭窄患者中仅有37例与临床表现相符。结论  颈及颅内血管粥样硬化性狭窄是导致中老年VBI的主要原因。血管粥样硬化性狭窄导致VBI的可能机制为:(1)前或后循环责任血管狭窄;(2)盗血综合征;(3)多发血管狭窄;(4)动脉-动脉栓塞。

    【关键词】  中老年患者;椎基底动脉供血不足(VBI);血管造影术;数字减影;脑动脉狭窄

    Relationship between ischemic attack and cerebral artery stenosis in middle-aged and elder patients with vertebrobasilar arterial insufficiency

    YUAN Jian-xin,NI Li-xin,Huang Yan-bing,et al.Department of Neurology,Kailuan Hospital Affiliated to North China Coal Medical College,Tangshan 063000,China

    【Abstract】  Objective  To analyze the correlation between cerebral artery stenosis and  vertebrobasilar arterial insufficiency(VBI). Methods  A total of 125 patients with vertebrobasilar arterial insufficiency were selected from the Dpartment of Neurology,Kailuan Hospital Affillated to North China Coal Medical College,Tangshan from April 2002to December 2005.They were all examimed by digital subtraction angiography to assess the cerebral atery stenosis. Results  Cerebral artery atherosclerosis stenosis or occlusion were found in 69 patients,including procyclic(procircular) vascular stenosis in 8 patients,postcyclic vascular stenosis in 61 patients,two or above involved blood vessels were found in 53 patients,and mostly showed in vertebral,atery combined with stenosis of other blood vessels. 37 patients in 69 patients with cerebral artery stenosis coincide with clinical manifestation.Conclution  Vascular atherosclerosis stenosis in neck and brain is the main factor for middle-aged and elder patients with VBI. The mechanisms of VBI in middle-aged and elder patients:procyclic vascular stenosis or postcyclic vascular stenosis is responsible for clinical manifestation; Steal syndrome; Two or above vascular stenosis; Artery to artery embolism.

    【Key words】  middle-aged and elder; vertebrobasilar arterial insufficiency;angiography; digital subtraction; cerebral artery stenosis

    椎基底动脉供血不足(VBI)是中老年人的常见病和多发病,同时也是后循环脑梗死发作的危险信号,但它又是一种可以控制的脑血管病。它的发病基础复杂,目前尚不完全清楚,尤其是从血管病变的角度对椎基底动脉供血不足发病机制的探讨还不够。本研究通过对125例临床拟诊为VBI的患者进行数字减影主动脉弓及全脑血管造影,分析了椎基底动脉供血不足患者的血管狭窄与临床缺血发作的关系,进一步探讨椎基底动脉供血不足的病因与发病机制,为治疗提供依据。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象  选择2002年4月~2005年12月神经内科收治的125例临床拟诊为椎基底动脉供血不足的住院中老年患者。纳入标准:(1)临床主要表现为发作性眩晕,可伴有恶心、呕吐、走路不稳、头痛等,无其他的脑干、小脑相应临床症状和阳性体征;(2)符合1996年全国脑血管病会议分类及诊断标准;(3)均签署知情同意书;(4)所有病例均经颅多普勒(TCD)检查提示存在椎基底动脉系统的血流动力学异常;(5)患者至少存在一项动脉粥样硬化危险因素,包括高血压糖尿病、高脂血症、冠心病、嗜烟、酗酒。排除标准:(1)有DSA检查禁忌或不接受DSA检查者;(2)经临床系统相关检查和头颅CT、MRI等检查为其他原因所致的眩晕、出血、肿瘤、后循环梗死、脱髓鞘性病变的患者。病程3h~26年不等,年龄49~78岁,平均58.5岁,男77例,女48例。

    1.2  方法  采用美国通用电气GE公司Innova 2000全数字平版血管减影机。患者取仰卧位,消毒后,在局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后,插入一5F动脉鞘,沿鞘送入一5F猪尾导管,将导管先端置于升主动脉,双斜位45°,注入造影剂(流量25ml/s,流率20ml/s),进行主动脉弓造影。之后,换用猎人头导管(有些患者换用SIMMON导管),将导管先端置于双侧颈总动脉及双侧锁骨下动脉,注入造影剂(流量7ml/s,流率5ml/s),进行双侧椎动脉、颈内动脉、颅内及颅外段正侧位投照,对可疑病变,常规造影不能明确者,增加多角度投照。

    1.3  血管狭窄程度测量  由两位神经内科医生分别进行测量和评价,以DSA的狭窄率为金标准。评定标准为[1]:(1)正常;(2)狭窄(狭窄程度按NASCET法分级:轻度狭窄≤29%,中度狭窄30%~69%,重度狭窄≥70%);(3)发育不良(管腔一致变细,≤正常侧1/3);(4)非自然扭曲;(5)闭塞。

    1.4  主要结局观察指标  主动脉弓、颈内动脉及椎基底动脉系统血管狭窄的分布、程度、比例及血流动力学代偿情况。

    2  结果

    2.1  125例椎基底动脉供血不足患者血管狭窄或闭塞的发生率结果  125例患者经检查有69例(55.2%,69/125)存在颈及颅内动脉狭窄或闭塞,其中单纯前循环病变8例(6.4%,8/125 );后循环病变61例(48.8%,61/125),61例中合并有前循环异常的复合病变19例 (15.2%,19/125);累及两条或两条以上血管的共53例(42.4%,53/125)。以椎动脉合并其他血管狭窄最为常见。另外,本组患者中两处或两处以上血管狭窄者共51例,占脑动脉狭窄的76.81%(51/69)。狭窄分布情况依次为:椎动脉35例,颈内动脉26例,锁骨下动脉8例,基底动脉6例,大脑后动脉4例,大脑中动脉1例。

    2.2  单纯前循环病变分布  颈内动脉狭窄共7例,其中左侧4例,右侧2例,双侧1例。共11处狭窄病变,其中轻度狭窄1处,中度狭窄6处,重度狭窄4处;2处狭窄发生在颈内动脉起始部,5处狭窄发生在颈内动脉海绵窦段,2处狭窄发生在颈内动脉床突段,2处发生在颈内动脉岩段。有2例患者经颅多普勒超声检查发现基底动脉血流速度增快,大脑中动脉近端闭塞1例。

    2.3  后循环病变的分布  左侧椎动脉30例,其中2例合并大脑后动脉狭窄;9例合并颈内动脉狭窄。右侧椎动脉26例,其中有1例合并大脑后动脉狭窄;7例合并颈内动脉狭窄。双侧椎动脉同时受累19例。左锁骨下动脉狭窄5例,其中2例合并颈内动脉狭窄。右锁骨下动脉狭窄3例;双侧锁骨下动脉同时受累2例。在锁骨下动脉狭窄的患者中有3例观察到椎动脉盗血现象。基底动脉狭窄6例,其中合并大脑后动脉狭窄1例;合并椎动脉狭窄1例;合并大脑中动脉狭窄1例。在本组资料中后组动脉的狭窄常见发生部位依次为椎动脉起始部、椎动脉入颅处、椎基底动脉交界处、锁骨下动脉、基底动脉和大脑后动脉。61例后循环狭窄患者共有狭窄119处,其中轻度狭窄7处(5.88%,7/119),中度狭窄25处(21%,25/119),重度狭窄87处(73.11%,87/119)。

    3  讨论

    椎基底动脉供血不足是一组临床表现为发作性眩晕、恶心呕吐和(或)眼球震颤体征的综合征。是常见的中老年脑血管病,它的发病基础复杂。目前认为椎基底动脉供血不足的发病机理主要为:(1)微小动脉栓塞;(2)脑血管痉挛;(3)血流动力学改变;(4)颈椎病。近年来,随着神经放射介入技术在脑血管病诊断和治疗中的广泛应用,并结合经颅多普勒、颈部血管超声检查,血管本身的病变已逐渐引起人们的重视。本文我们应用DSA方法观察了125例临床拟诊为椎基底动脉供血不足的中老年患者,发现动脉粥样硬化性血管狭窄率高达55.2%,且73.11%为重度狭窄。表明脑动脉粥样硬化狭窄是中老年患者椎基底动脉供血不足的重要原因。

    以往文献报道,椎基底动脉供血不足与后循环血管狭窄密切相关,但从本组资料分析,69例脑血管狭窄患者中只有34例患者,后循环狭窄血管为直接责任血管,发病机制为狭窄后远端供血区域缺血所致。但另35例患者并非后循环狭窄血管为直接责任血管。且35例患者中,有22例为多发血管狭窄,即多处或多支血管病变。进一步分析35例患者血管狭窄的分布情况,锁骨下动脉狭窄致椎动脉盗血3例。单纯前循环狭窄者8例,其中有2例患者经颅多普勒超声检查发现基底动脉血流速度增快。这一结果提示颈内动脉系统狭窄可能参与了眩晕发生的病理过程。可能的机理有如下几点:(1)前循环盗血综合征:如颈内动脉狭窄时,在Willis环正常的情况下,椎基底动脉通过后交通动脉代偿性向颈内动脉供血,大量血流向大脑,于是脑干发生“盗血综合征”,表现为后循环缺血症状;(2)内耳的血供主要来自基底动脉下部或小脑前下动脉发出的内听动脉。颈外动脉耳后支发出的茎乳动脉及颈内动脉发出的颈鼓支亦参与供血,可能对VBI供血不足起代偿作用;(3)另外,丘脑病变可引起位置觉障碍。大脑皮质额叶由MCA和ACA供血,其运动前区的损伤也会导致平衡障碍。这些结构受累可能在眩晕中起一定作用。其余24例患者中有9例为单纯后循环狭窄,15例为前后循环复合病变。分析发生供血不足的原因,一方面可能与大动脉粥样硬化斑块微栓子脱落,引起脑组织短暂缺血有关,另外与多发血管病变,血流动力学改变复杂,对脑血流的灌注影响更大,脱落的栓子更容易阻塞狭窄的血管有关[2]。因此,结合本组资料,血管狭窄导致的VBI具体病理基础有以下几种可能:(1)前或后循环责任血管狭窄致远端缺血;(2)盗血综合征,既可以是前循环主干血管的狭窄引起后循环盗血,也可以是锁骨下动脉狭窄致椎动脉盗血;(3)多发血管狭窄;(4)动脉-动脉栓塞。

    脑动脉粥样硬化性狭窄是中老年VBI的重要原因。VBI患者不仅有后循环血管病变,也有相当一部分为颈动脉系统血管病变或者合并有颈动脉系统血管病变。虽然血管狭窄导致VBI的主要发病机制是血流动力学改变和动脉-动脉的栓塞机制[3],但结合本文,就个体而言其具体发病基础复杂。脑动脉狭窄即使系统应用药物治疗,再发缺血事件仍可高达55.8%[4]。因此,对明确存在颅内-外动脉狭窄的VBI患者,应积极选择有效治疗方法。随着神经放射介入技术的日趋成熟,目前血管内支架成形术由于其微创、恢复快已逐渐应用于症状性脑动脉狭窄的治疗,但其有效性、安全性和长期预后有待于进一步探索。

    【参考文献】

    1  罗春霞,迟路湘,史树贵,等.数字减影血管造影评估椎基底动脉供血不足性眩晕患者的血管结构.中国临床康复,2005,9(17):103-105.

    2  王桂红,王拥军,姜卫剑,等.缺血性脑血管病血管内治疗手册.北京:人民卫生出版社,2004.39-40.

    3  王拥军.短暂性脑缺血发作的新概念.国外医学·脑血管疾病分册,2005,13(2):81-88.

    4  Thijs VN,Albers GW.Symptomatic intracranial atherosclerosis.outcome of patients who fail antithrombotic therapy.Neurology,2000,55:490-497.

    作者单位:063000  河北唐山,华北煤炭医学院附属开滦医院神经内科

    (编辑:秋  实)

作者: 袁建新,倪立新,黄燕冰,侯小强
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