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学科的发展，是在前人成就的基础上，凭借相关科学提供的信息和条件，不断总结升华，努力探索创新而形成的。“以古为镜，可以知兴替”。对学科发展的历史回顾显然是引导后人继往开来的一条不可或缺的线索。在当今的一些重要创伤骨科文献中，对创伤骨科的发展史多有较详尽的记载。我国西医骨科尚不足百年，虽已取得了若干成绩，但更需要从历史的回顾与反思中，分析取得成绩的由来，和认识存在的不足。为此，笔者谨就20世纪我国骨折治疗的历史做一回顾，特别是反思在这一过程中出现过的问题，提高认识，为我国创伤骨科的健康发展修桥铺路。
在20世纪我国骨折治疗的发展中，具有重大意义，产生过决定性作用的事件主要有四项：即40～５０年代，Watson-Jones坚持固定的原则；50～６０年代，我国中西医结合概念与方法的形成；60年代末开始，AO体系的传播，和80～９０年代微创外科意识对创伤骨科的渗入。这些事件不仅仅表现为临床技术水平的提高，更重要的是对骨折治疗在认识上的升华，使之日益从一般的临床行为提升为一门科学。
1 坚持固定的原则
骨折治疗的三大原则——复位、固定、功能锻炼，是相辅相成，而又相互制约的。固定是其核心。固定原则的演变、固定方法的改进往往是为解决三项原则之间的矛盾而形成的，它直接影响到疗效的提高。骨折固定的自然目的当然是维持复位。至于固定和骨折愈合的关联性，早在19世纪，Hugh Owen Thomas即指出：“骨折块之间如存在活动，休想愈合。”Richard von Volkman也提出：“骨折愈合的速度是和折块之间固定的坚强程度相关的。”直至20世纪30年代末，Watson Jones在其名著Fracture and Joint Injuries之第一版明确提出：“持续地、不间断地和持久地固定，是骨折治疗的基本法则”后，以骨折愈合作为“固定”的基本目的这一概念才广为人们所接受。
Watson-Jones基于其治疗成功的800例病例和他人大量骨折不愈合病例的经验总结，确信：即使是损伤或感染极其严重的骨折，只要坚持继续不断的固定，直至修复完成，不会出现骨折不愈合。尽管在当时已被广大的临床医师作为信条予以遵循，但却有理解程度上的差别。Watson Jones坚持固定的原则并未以时间作为衡量骨折愈合的尺度，不会轻易地对临床病例作出不愈合的结论。而许多临床医师则往往认定：某类骨折超过某一特定的时限，即应划定为“不愈合”。从而改弦更张，另谋出路。不间断地固定正是针对这种趋向而提出来的。
坚持固定的原则含有两点更深层的意义：其一，骨折的愈合必须依靠自身的修复，任何外界的力量都只能是保障或帮助的作用，而无从替代。其二，骨折愈合是一个渐进的过程，医师所应该了解和掌握的是其发展趋势，以及当时所处的阶段。临床医师当然需要熟悉骨折愈合的病理生理，并结合具体病例分析判断，骨折是在继续向愈合进展，是停滞不前，还是逆向倒退。对趋势的分析判断应该根据一个时期或阶段的资料，切忌仅凭一张X线片，一个体征下结论。尽管X线片完全符合参考书中所提供的不愈合的标准，也并非绝对的。临床上不乏这样的例子。被确诊为不愈合的病例，采用了手术以外的措施，最终获得了愈合。在后面的章节中有若干实例介绍。不幸的是：在各种辅助手段迅速发展的今日，凭一纸报告而将本属于迟缓愈合的骨折划归不愈合者，却屡见不鲜。可见在临床上，我们所需要提高的，不止限于诊断和治疗的技术，而更需要从骨折愈合的认识及判断深刻化。
再从另一角度来反思：限于Watson Jones当时所处的条件，很多骨折是用石膏管型超关节固定的，自然容易因固定时间过长而引起关节僵硬。Watson Jones也极力预防其发生，特别强调未固定部位的活动和石膏内肌肉的等长收缩。在其1～5版的专著中，始终保留着1例Colles骨折患者，拆除石膏后立即显示的腕关节活动范围的照片，试图以此表明固定期间的有效活动在一定程度上可以防止关节的僵硬。其后，许多骨科专家研究了若干固定方法和器材，企图解决固定和活动之间的矛盾。既获得了一定的成功，也暴露了一些新的矛盾，下面再作讨论。
固定和活动之间的矛盾是固有的，只有骨折愈合了，才能从根本上解决。因此，在愈合过程中，是保障愈合与维护活动的关系。就固定的目的而言，一是维持复位，二是保障愈合，第三才是利于活动(关节的活动与肢体的使用)。不能维持正常(至少接近正常)的位置，形成畸形愈合，不足以满足人体正常的运动所需。所以维持位置和保障愈合是完全一致的。但保障愈合与利于活动则不然。中西医结合治疗骨折和AO体系都从各自不同的角度试图解决这对固有的矛盾，而又分别在不同的层面上，出现了不同程度的问题。
2 中西医结合治疗骨折
20世纪50年代末，尚天裕为代表的骨科专家，以天津骨科医院为基地，进行了中西医结合治疗骨折的临床研究。提出了“动静结合、筋骨并重、内外并治、医患配合”的法则，和对各部位骨折的治疗方法。经过20世纪60～７０年代在全国范围的推广，证实在认真掌握适应证，严格按照原法则和要求的条件下，中西医结合治疗骨折所获得的疗效是显著的。依照事物发展的规律，中西医结合治疗骨折本应在原有基础上，继续深入研究，改进存在的缺陷，更上一层楼。但由于某些客观和主观的原因，应用范围反而有所回缩。究其原因，认识上正负两方面的偏颇是主要的。
中西医结合治疗骨折技术的核心在于固定与活动的有机结合，以尽可能小的固定范围，争取尽可能大的活动幅度。复位、固定和活动三方面都有其相关的要求及措施。整复前的详尽分析、整复中小组人员默契的配合、夹板固定时压垫与夹板的精确放置、观察期调整固定时稳固的维护和适度的调整、维持期因人而异的，循序渐进的功能锻炼等等，无一不需要骨科医师在精力、时间各方面有更多的投入。如果错误地认为中西医结合治疗骨折简单易行，企图一蹴而就，则在任何环节中都有可能出现问题，导致失败。而如果缺少了贯彻始终的密切观察和调整，即使有再周密的措施，也难免功亏一篑。实施上存在很大的难度，固然需要花费更多的时间和更大的精力，但掌握各个措施的尺度才是最难的。
习惯于手术治疗骨折的医师则认为中西医结合治疗骨折过于烦琐。西医掌握多种手术固定方法，可以“一劳永逸”。既回避了多次调整之累，又减少了接触X线的机会。因此，很多西医不仅乐于采用手术治疗骨折，而且几乎放弃了非手术治疗。在现代高能量损伤日益增多，复杂骨折处理更为困难的情况下，显然，选择治疗方法的天平自然更加倾向于手术一侧。但治疗患者，不能视为修理物件。患者是有思想、有感情、生活在现时社会中的人。所以，对任何疾病的治疗，第一位要考虑的应是患者本身的得与失。具体到骨折的治疗应是：以最小的创伤换取最大的收益。医生操作的难易是次要的。根本不考虑非手术治疗，特别是在中西医结合治疗骨折中，成熟的、行之有效的方法，而一味用开刀解决问题，显然是不合理的。20世纪70～８０年代，曾有些人错误地认为AO提倡的就是手术治疗，从而形成了一种误导，更加重了这种色彩。后文将做进一步阐述。
在大力推广中西医结合治疗骨折的阶段，曾一度不适当地夸大中西医结合治疗骨折的优越性，片面夸大了西医方法的某些缺点，例如“头悬梁，锥刺骨”等，相对地扩大了中西医结合治疗骨折的应用范围，使一些本不适合于此法的病例遭致治疗失败。过分渲染骨折愈合时间的缩短，也曾导致临床医师一味追求“短、平、快”，甚至互相攀比，反而造成若干无谓损失。
中西医结合治疗骨折所提倡的不仅仅是技术和方法，更重要的是一种理念。“动静结合、筋骨并重、内外并治、医患配合”的法则就是这一理念的概括体现。她所反映的是以患者为中心的医疗理念。在实际的医疗操作过程中，密切的观察、详细的询问、精心的调整、一招一式的练功指导，确是必不可缺的，但又何尝不是这种理念更加具体的体现?手术治疗骨折尽管在过程中减少了许多烦琐，却同时也容易忽略以患者为中心的医疗理念。西医习惯于从医师的角度选择治疗方法，甚至片面地认为：骨折一经手术固定，水到渠成。骨折是否愈合，功能是否恢复，术者爱莫能助。固定方法愈现代化，术者愈易于过高地信赖其作用，从而愈加忽略全程的关注、观察、调整和指导。
对中西医结合治疗骨折的再度反思，不能简单地视为对某种治疗方法的重新评估，而应纳入手术与非手术治疗骨折的全局来衡量。从现实情况看，在世界范围内手术治疗骨折愈现代化，非手术治疗骨折就愈加不受重视。这并不符合事物发展的规律。20世纪末，微创概念已迅速渗入外科体系，并且微创技术也日益在临床上展示了外科的新境界。立足于此，非手术治疗骨折不但不应视为手术治疗骨折的补充手段，而且还应有所新的发展，进一步发挥自身所具有的“微创”实效。中西医结合治疗骨折所建立的一套骨折整复手法，在世界上居领先地位。同时，在国内尚有不少学派的手法别具特色，自成体系，如能加以科学地整理，将会使我国的骨折手法治疗更加丰富充实。即使是在闭合复位内固定，也同样能体现其微创的价值。为达到“动静结合”而使用的各类夹板，各家因地制宜，各有千秋。西医的Sarminto夹板，笔者所应用的旋转石膏夹板等也同样有其适应证。使用者无须局限于木制夹板，而是客观地探索各种不同固定物的最佳适应证，区别对待。局部固定早期最大的困难是如何做到及时的，适当的调整。寻找科学的方法观测伤肢局部的病理改变，或者设计能随局部组织改变而自动调节的固定装置，早已在相关学者考虑之中，可惜尚未见端倪。功能锻炼无论在非手术或手术治疗中，都是需要特别强调的问题。与手术相关的问题，在后节中再讨论。而非手术治疗者，中西医结合治疗骨折确已提出了一套行之有效的方案。但骨折千变万化，尤其是近年来严重损伤日趋多见，因此，前有的方法很难以一概全。某些部位，某些类型的骨折，是可以通过功能运动的方法治疗的。例如：部分肱骨上端粉碎骨折，可以依其特点，安排相应的功能运动，复位与康复齐头并进，疗效强于手术者。此类可以借助患者自身动力作用而达到治疗目的的情况，虽属个别，但很具启发性，有待开发。
临床上任何一种治疗方法都是相对的，都有其局限性。为了达到合理地运用，每种方法的“适应证”理应成为治疗的引导或保证，但如果只是“照猫画虎”，或是简单地对号入座，则适应证就会变成紧箍咒。事实上，患者的情况千变万化，各不相同，适应证也只能是相对的依据。必须根据具体情况，具体分析，区别对待，才能作到恰如其分。对骨折患者如是，对施行治疗的医师也如是。不同的医师，对不同的方法，理解和掌握的程度不同，其选择治疗方法的倾向性也会有所区别。一位成功的临床医师，不仅需要科学的知识、精湛的技术，而且离不开辩证的思维。否则，只能成为一个熟练的匠人。
现代医学已愈来愈体现出人文主义的精神，创伤骨科医师如何才能在自身的临床工作中跟上时代的步伐?就骨折治疗这一限局的领域而言，既不能只谈中西医结合治疗骨折如何再创辉煌，更不是只图高速引进国外的先进技术，实现“现代化”。而是努力将以中西医结合为代表的非手术治疗板块，和以现代西医为代表的手术治疗板块，有机地，科学地融为一体。治疗骨折的医师切忌一味切开复位内固定，必须认真掌握中西医结合的精华，尤其是其复位的技术。否则，只能算作“半壁创伤骨科医师”。以中西医结合为主的医师，更不可以在不熟悉手术治疗骨折原则方法的情况下，一刀在手，随心所欲。即使对两大版图内的知识和技术均已基本在握，也并不一定是优秀的治疗骨折的专家。只有在你真正掌握了两大版图内的知识和技术的基础上，辨证施治，依照人文主义的精神去处理每位患者，才能做到尽善尽美。
3 AO技术
20世纪60年代末，瑞士M.E.muller,M.Allgower,R.Schneider和H.Willenger领导建立了研究骨折内固定的学术组织AO/ASIF(Association for the Study of the Internal Fixation)。从事研究用内固定治疗骨折的适应证，以及骨折、截骨术和骨不连的治疗中内固定生物力学的改进。AO具有完整的体系，从理论、原则、技术到内固定物的设计、制造、推广应有尽有。尽管从一开始就遭到若干专家的反对，但在20世纪70年代，AO技术却在世界范围得到了推广。大量的临床报道表明：AO技术在骨折的治疗上，尤其是复杂的骨折，获得了前所未有的成功。我国自70年代末引进此项技术，也日渐体会到了该技术的优越性。但与此同时，也不断暴露出一些严重的缺陷。最重要的问题是再骨折。于是，有关学者一方面在临床上继续慎重地应用AO技术，一方面对AO技术进行了全面的反思和深入的研究探讨，并提出了一系列新的见解和技术上的改进方案以及措施。80～90年代末，日渐形成了从AO技术发展而来的BO(Biological Osteosynthesis)概念。尽管BO概念尚未成为完整的体系，但与AO技术相比，BO概念更加科学，更为合理。认识这一发展之所以必然、所以必要以及它是如何发展的，对任何一位临床工作者都是至关重要的。
3.1 理论依据 20世纪60～７０年代，是生物力学日渐深入到骨科学范畴的时期，60年代末兴起的AO体系也正是以生物力学为主要理论依据的。AO学者认为骨折愈合的主要条件是一期稳定。因此，建立了通过解剖复位，坚强固定，消除骨折间的微动，重新获得其解剖学的连续性和力学的完整性，以保障骨折愈合的理念。在这种条件下的骨干骨折愈合基本为直接愈合，即一期愈合，而非常见的间接愈合(二期愈合)。
此理念突出强调的是生物力学的概念，而忽略了更为根本的生物学的概念。一期的稳定并不足以保障骨折的愈合，而应该是有活力的骨块和主骨的迅速连接。因此，必须充分保护骨折局部的血运。BO概念正是以生物学为主，兼顾生物力学作为理论依据的。
3.2 治疗原则 AO早期建立的四大原则是：(1)解剖复位；(2)坚强固定；(3)保护血运；(4)功能康复。坚强固定是在解剖复位的基础上，依靠折块之间的加压获得的。可以说：折块之间的加压是AO技术的核心。由于骨干重新获得解剖学的连续性和力学的完整性，所以部分骨折在固定后不仅可以早期功能锻炼，甚至得以早期使用。但若干较为复杂的骨折，即使仅仅进行了功能锻炼，也会导致固定的失败。不惜牺牲局部的血运，而强行获得解剖复位则是导致失败的根本原因。丧失了血运的骨折块难以顺利地获得愈合，而功能锻炼时几乎所有通过肢体的应力，均需经固定物传导，这种应力遮挡效应更加重了骨折自然愈合的障碍。另一方面，与固定物紧密接触的骨皮质，由于哈佛氏系统加速重塑而出现骨质疏松，也严重影响了骨折愈合的正常进行。去除内固定物后，易于发生再骨折自然不足为奇。由此可见，AO学派原坚持的解剖复位和坚强固定的原则显然是片面的，重新获得解剖学的连续性和力学的完整性只能是一种愿望，不足为凭。保护血运和功能锻炼当然就难以成为必须遵循的原则。BO脱胎于AO，而高于AO。虽然尚未形成完全统一的原则，但其主要理念则是明确的，即：“寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡”。骨折复位要求间接复位，不允许强求解剖复位，固定则要求尽量做到不干扰骨折局部。
3.3 固定器材 AO学派根据固定作用将固定物区分为：(1)折块间加压作用；(2)夹板作用；(3)支撑作用三大类固定物。AO学派所侧重的主要是起折块之间加压作用的固定物，主要是钢板。基于原AO概念，为达到坚强固定的目的，除折块之间的加压固定以外，还选用高弹性模量的金属材料，制成特殊构型的钢板。固定后所造成的钢板下骨折疏松十分严重。80年代以来，通过大量的探索研究，日渐明确了原AO体系问题之所在以后，在治疗方法以及器材的选材和构型上，作出了种种尝试。先后研制出多种新类型的固定物，仍然是在钢板上做文章。归结起来，新类型的钢板都体现了最大限度地保护骨折局部软组织的特点。或桥接(架空骨折部，在其上下固定)，或悬空(部分接触或不接触)，或经小切口固定等等。从20世纪末若干临床报告分析，尽管许多骨折复位远达不到解剖水平，但至少满足了长度和轴线的基本要求。而且骨折愈合率以及功能康复的总结果却更高于原有的AO临床疗效。这些源于AO，又高于AO的BO理念，间接复位和合理固定决定了疗效的提高外，还必须提到对术后功能锻炼的理性认识也同等重要。不再盲目追求早期使用，而是代之以因人而异、循序渐进、严密观察的合理康复。
此外，AO学派过于依赖钢板的固定作用，而忽视了其他同样有效的途径。实际上，与AO发展的同期，被AO学派列入夹板作用的髓内钉规定，以及被列入支撑作用的骨外固定均得到了长足的发展。时至今日，此二类固定方法已充分证明了它们优良的固定作用和独具的自身特点。掌握的手段愈多，才能有更为合理的抉择。
3.4 从AO到BO理念转化中得到的启示 仅从医学范畴来认识其转化的必然性是不够的，还需要从思维方法进行反思。早在公元前4世纪Hippocrates即曾明确指出：“医生的责任仅在于促进疾病的自然康复过程，而非阻拦这个过程”。现代的医生并不一定能够洞悉其深刻的含义。科学愈进步，医生的本事就愈大，医生往往当仁不让地认为：“患者的疾病是我治好的”。在这种观念影响下所形成的医疗指导思想，难免会出现误差，甚至引起误导。实际上，医生能做的只是为患者的康复创造一定的条件，康复只有患者自身才能够完成。骨折愈合如此，肢体功能的恢复如此，自身生活的复原更是如此。康复医学更进而把患者回归社会作为最终目标。医生的责任就是为患者提供最理想的条件帮助其复原。AO所倡导的原则和方法在一定程度上无异于越俎代庖，不加选择地解剖复位、坚强固定，必然会不同程度地破坏骨折愈合最基本的条件——局部血运。再从另一角度分析：原AO学派以生物力学为其根本依据，反映出医生并未认识到：骨折治疗的核心是骨折愈合，而骨折愈合的关键因素，或者说主要矛盾是血供。因此，原AO学派以生物力学为主的治疗原则，在转化成以生物学为主，兼顾生物力学的治疗原则以后，才获得了更加可靠的疗效。
4 微创技术
外科是以手术为主要手段来治疗疾病的学科。因此从一开始，外科即面临着如何在消除疾病的同时，尽可能减少手术所造成的医源性创伤，即保护组织，最终充分恢复机体的功能。这一“消除”与“保护”的关系无时无地不存在于外科治疗之中。而且它不仅涉及手术局部，也影响到全身，包括精神因素在内。可以说：“在任何外科创伤应激状态下，达到和保持最佳的内环境稳定状态”应该是外科所必须遵循的基本原则。也可以理解为当前推崇的微创外科的内涵。微创外科(minimally invasive surgery,MIS)的概念由英国Wickham于1983年首次提出。1987年法国Philipe Mouret成功地完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术(LC)以后，腹腔镜迅速推广。微创外科的发展在欧美等发达国家，突飞猛进，已融入于远程医学、远距离微创手术疑难病例会诊、手术方案的制定。由机器人实施的远程遥控手术也已进入现实。
4.1 骨科微创观念的发展有其自身的历史规律 关节镜和骨外固定技术，就其本身而言，当是骨科领域中最具微创性质的两项技术。Watanabe于1958年成功地将关节镜技术应用于临床之后，在世界范围内不断发展，日益显示出其微创的优越性。骨外固定技术早在19世纪末即已面世，但真正具备临床价值的当属1958年渐成体系的Ilizarov技术。骨科微创观念的形成却并非始于此，而是有其自身的历史规律。20世纪后期AO向BO转化的过程，才是骨科微创观念的形成和发展的过程，当然它尚难称成熟。
从MIPO(minimally invasive plate osteosynthesis)这一词汇，反映出AO体系的微创化主要体现在钢板的改型上。即使是操作方面的微创化，例如小切口手术，也是围绕钢板的置放而设计的。因此，难免有其局限性。既可以从其他固定方法，如带锁髓内钉骨外固定器，探索其微创的可行性，也可以从固定方式寻求微创的出路。结合固定就是一种颇具应用价值的方式。实际上，在原AO体系的若干固定方法中，即不乏结合固定的方式，例如髌骨骨折的张力带固定，即为克氏针贯穿加钢丝环绕的结合。两种以上的简单固定结合使用，相互以长补短，达到与复杂内固定所能获得的同等效果。其形式是内固定加外固定、内固定加骨外固定、或内固定的叠加等。20世纪末，曾有人提及合理固定，或小而合理的固定的概念，即将biological osteosynthesis演绎为bio-logical osteosynthesis,生物的、合理的骨折治疗。可以认为：结合固定是颇能体现出BO“寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡”原则的实例。大有开发余地。
4.2 小切口外科不等于微创外科 AO学派的改革中确曾提出经小切口行内固定的概念和操作技术，但前已说明其核心问题是对骨折局部血运的保护。微创首先应着眼于如何保护血运，而非皮肤切口。在理解上切勿本末倒置，也不可误认为小切口手术简单易行。实际上在行小切口内固定时，必须事先分析其创伤解剖，了解其软组织铰链的确切位置，操作时轻巧而熟练地手法复位，或辅以撬拨复位，再严格按照解剖，避开骨折局部尚存在的血供组织置入内固定物。如果不顾局部血运的保护，粗暴地强行纳入固定物，则完全背离了BO的精神，失去了微创的本意，其结果适得其反。
既往要求暴露充分，其目的是保证手术得以精确细致地完成。即使在现代也无必要一味追求小切口。有些手术在现有的辅助条件下，还必须在直视下，有足够的操作空间才可以完成。单纯追求小切口，勉强“完成”手术，实有背于微创本意。
4.3 关节镜在我国骨外科中的地位 前已提及：关节镜技术和骨外固定术是骨外科中最具微创性质的技术，临床应用远早于骨外科中微创概念的兴起。但在我国，二者是否已经显现出其微创的优势?
我国于20世纪70年代末开始引进关节镜。尽管滞后了十余载，但很快即更新为冷光源关节镜。本应迎头赶上，可惜尔后二十多年的岁月，并未能消除我国和先进国家之间的差距。我国迄今很少有专门的、独立的关节镜技术部门，专业人员屈指可数。有关节镜设备，并持续开展业务的科室，也只限于少数大城市的大医院。开展关节镜技术的科室，多数还仅限于膝关节的关节镜诊治，甚至只做诊断。20多年间举行过的关节镜培训班、学术会议也寥寥无几。专业参考书如凤毛麟角。20世纪80年代仅有的生产关节镜的厂家，也由于产品不过关而最终销声匿迹。代表着现代的、先进的，体现微创观念的关节镜技术，为什么在我国如此之步履艰难?原因是多种多样的。技术上的难度需要医师付出更多的努力去学习和实践；关节镜属于高度精密的光学和电子学仪器，造价较高昂，需不断维修更新。也有一些莫名其妙的干扰妨碍了正常的开展。但最根本的还是观念不正。将关节镜视为骨科的补充手段，小骨科，不可与关节置换同日而语。如果是由于市场经济带来的负面影响而对关节镜技术不屑一顾，则更值得警惕。
4.4 从骨外固定技术的拓展中得到的启示 骨外固定技术在20世纪80年代初引进我国时，并未能显示其突出的优势。随着材料的改进、构型的更新和固定的合理化，骨外固定技术日益获得临床医师愈来愈多的青睐和信任。加以国内学者对Ilizarov学术理论以及技术特点认识的逐渐深化，20世纪末的骨外固定技术已从骨折固定的单一范畴脱颖而出，渗入到既往极少涉及的领域。
骨缺损或骨不愈合，以骨外固定器行加压兼延长，其结果是既消灭了骨缺损，并使骨折得到愈合，同时又保持(或恢复)了肢体的长度。与常规的治疗相比，既免除了取骨植骨的手术之苦，又回避了后期肢体延长之累。从“毕其功于一役”体现出其微创意识。
肢体延长治疗肢体不等长在严格的适应证、精确的技术操作以及合理的延长进度设置的控制下，可获得的延长度是国外同类技术(包括骨内延长)难以比拟的。单纯骨延长容易出现神经、血管损伤以及足下垂、关节畸形等并发症。而骨延长与软组织延长同步进行，则可以“防患于未然”，有效地避免了后期可能需要补充的矫形手术。
关节功能障碍已定形者，历来是依靠手术解决病痛。术者还需要善于掌握手术分寸。“保守”达不到目的，“彻底”则很可能由于手术创伤过大而造成新一轮粘连，重新遗留障碍。此类手术本身即存在如何掌握或平衡“消除”与“保护”这一对矛盾的难度。而国内专家则借用骨外固定器力学装置的调整，试行渐进式的松解与矫正，并初获成功。
上述例证不一而足，其共同特点是：以创伤较小的骨外固定技术来取代一项，甚至多项创伤较大的传统手术，而获得更加理想的效果。它给予我们一些有益的启示：从更开阔的层面来理解和认识微创的意义，必会带来更为丰富、更加多样化的微创途径和内容。关键在于首先要有明确的微创意识。
4.5 损伤控制骨科概念的形成 创伤急救中的患者，当然是因严重创伤而处于濒危状态，如何进行紧急抢救，保存生命，并最终得到康复?在认识上及决策上，近年来，出现了重大的改变。20世纪80年代曾提倡过骨伤早期全面处理的概念，即ETC(eaely total care)概念。所谓全面处理，主要是企图通过早期全面的手术，毕其功于一役，完成所有骨伤的确定性治疗。但在危重病情下，进行长时间的、大范围的手术，其结果往往适得其反。因此，20世纪90年代，损伤控制骨科(damage control orthopaedics,DCO)的概念兴起，急救阶段施行快速、暂时的固定，或其他不容等待的处理。待全身情况好转后，再行确定性固定等治疗。我们难以从微创的概念来衡量这种分量沉重的创伤骨科急救，但和微创意识的道理则是一脉相承的。
4.6 微创意识是第一位的 从20世纪进入21世纪，科学技术的发展，已更加呈现出多学科相互融合的特点。当生物学、信息学、物理学的跨学科结合，构建成生物智能时代(bio-intelligence age)，对外科的影响是极其明显的。外科的发展趋势终将经过微创而逐渐达到接近无创的境界。我国的外科医务人员也正在努力使自己融入这一主流。但这一宏伟的目标绝不可能一蹴而就。目前，我国的科技、经济条件尚难与发达国家相比，在外科微创化这一发展的必然途径上，不能只按图索骥，亦步亦趋。诊断的快捷、到位化，治疗设计的科学、合理化，入路的小型、捷径化，手术操作的精确化，这些无一不是在传统外(骨)科中，经过再认识而有所提高的微创步伐。总之，临床医师的微创意识是第一位的，微创形式是多样化的，微创手术是微创形式中主要的形式，仅此而已。
黄志强明确地指出：当前，“限制着外科发展的已不是手术技巧本身，而是围绕着外科的软件，这种软件不仅是外科医生的学术水平、科学思维、外科基本理论和知识，还包括正确的世界观和方法论”。从“生物-社会-心理”这一新型医学模式的高度来审视，微创外科不应该只视为技术的革新，而是以人为本的人文主义的具体体现。再次重复Hippocrates早在公元前4世纪的至理名言：“医生的责任仅在于促进疾病的自然康复过程，而非阻拦这个过程”。所以，医生首先必须时刻铭记：自己所治疗的对象是人，是有生命的、有思想的、活在社会上的人，而不是被修理的物件。医生能够做到的只是为患者创造或提供一定的有利于康复的条件。不言而喻，微创意识必然是第一位的。有了它，才会有多渠道、多样化的微创方式，更安全有效地为患者解除疾痛。
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作者单位：100035 北京，北京市积水潭医院
(编辑：秋 实)