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【摘要】 目的 探讨小儿心脏生理性瓣膜返流的发生率、产生机理及其临床意义。方法 应用彩色多普勒超声心动图检测198例0～14岁正常小儿心脏生理性瓣膜返流情况。结果 检出生理性瓣膜返流者105例（53%）。其中单瓣膜返流85例（42.9%），双瓣膜返流18例（9.1%），3、4个瓣膜返流各1例（1%）。追踪观察3年后，单瓣膜返流者减少，而三尖瓣加肺动脉瓣双瓣返流者增加，原无生理性瓣膜返流者出现1个或2个瓣膜返流。结论 生理性瓣膜返流对心脏结构、功能和血液动力学无改变；原无心脏生理性瓣膜返流之正常小儿可出现瓣膜返流现象。
【关键词】 生理性；心脏瓣膜返流；彩色多普勒超声心动图
随着彩色多普勒超声心动图的广泛应用，近年来临床上小儿心脏生理性瓣膜返流检出率逐渐增高。我们自1999年1月～2006年1月，对198例小儿进行超声心动图检测，追踪观察3年，旨在探讨正常小儿心脏生理性瓣膜返流对心脏结构、功能和血液动力学的影响及临床意义。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选择0～14岁正常小儿198例，男98例，女100例，其年龄分布：5天～1岁17例，～5岁45例，～9岁72例，～14岁64例，均经详细询问病史、体检（心脏各瓣膜区杂音不超过Ⅱ级）、测体温、血压、心电图、胸部X线及超声心动图检查均正常者。
1.2 仪器设备和方法 用GE公司ViVid3彩色超声诊断仪，探头频率2.2MHz、3.5MHz。采用马沛然［1］等的研究结果，以返流的速度和持续时间的乘积(VRPVTI)作为鉴别生理性和病理性瓣膜返流的标准。三尖瓣VRPVTI＞30.9cm，肺动脉瓣VRPVTI＞21.5cm，二尖瓣VRPVTI＞16.4cm均诊断为病理性瓣膜返流，主动脉瓣生理性返流与病理性返流的鉴别，是以返流分数、返流量、左室舒张内径等为参考依据［２］。我们追踪随访３年，检测生理性瓣膜返流发生情况，观察对心脏功能、结构和血液动力学之影响。
1.3 测量指标 主动脉瓣返流分级：（1）微度返流只限于主动脉瓣周围；（2）轻度返流信号限于左室流出道，低于二尖瓣水平；（3）中度返流达到二尖瓣尖至乳头肌水平；（4）重度返流信号超过乳头肌水平。肺动脉反流分成：（1）微或轻度返流信号限于右室流出道1.5cm以内；（2）中、重度返流信号超过1.5cm。为估测二、三尖瓣返流程度，将左或右房分成均等的四段。当返流达到心房的1/4、1/2、3/4或全段时，分别定义为微、轻、中、重度二或三尖瓣返流［3，4］。
2 结果
2.1 小儿生理性瓣膜返流检出率 共发现105例（53%）小儿有生理性瓣膜返流，其中单纯三尖瓣（TR）返流63例（31.8%），肺动脉瓣（PR）返流18例（9.1%），二尖瓣（MR）返流3例（1.5%），主动脉瓣（AR）返流1例（0.5%），同时两个瓣膜返流18例（9.1%），3、4个瓣膜返流各1例（见表1）。绝大多数返流为微到轻度， 6例中度返流均见于三尖瓣。 表1 198例正常小儿心脏瓣膜返流的发生情况
无瓣膜返流者 93 47
2.2 随访观察 笔者对检出的105例小儿生理性瓣膜返流3年后复查，结果见表2。表2 105例小儿心脏生理性瓣膜返流随访观察结果对照表2资料表明：105例心脏生理性瓣膜返流小儿3年后追踪观察，单瓣返流例数减少；三尖瓣和肺动脉瓣双瓣返流例数增多，返流程度无明显变化；6例三尖瓣中度返流者返流程度亦无变化。
2.3 无生理性瓣膜返流小儿的随访 见表3。 表3 93例无生理性瓣膜返流小儿3年后检测情况表3结果显示，原无心脏生理性瓣膜返流之小儿随年龄增长可出现瓣膜返流现象，经复查血压、心电图、胸部X线及超声心动图，发现心脏大小和血液动力学无明显改变。
3 讨论
我们应用彩色多普勒超声心动图检测发现，一些正常小儿可有生理性瓣膜返流，其中以三尖瓣返流最多，其次为肺动脉瓣+三尖瓣返流，二尖瓣少见，主动脉瓣偶见，这与国内外部分学者的报道近似。绝大多数返流为微到轻度，中度返流可见于三尖瓣、肺动脉瓣，且多数仅累及单个瓣膜。
本组资料显示，心脏瓣膜生理性返流的发生率主要与年龄有关，以6～9岁最多，此后随年龄增长而呈明显下降趋势，这与文献报道相似［5］。既往研究认为，生理性瓣膜返流与瓣环较大、瓣膜位置不正、瓣膜关闭不全有关。Brand认为［6］，生理性肺动脉瓣返流率随年龄增长而增加的机理可能为跨瓣的生理性压力梯度随年龄增加而升高，引起轻度瓣叶损害所致。我们的追踪结果表明：绝大多数微到轻度返流，对心脏的结构、功能、血流动力学均无明显影响。据统计，一半以上的健康儿童可有生理性杂音。用灵敏的超声技术发现，这部分小儿由于瓣膜发育不完善，心脏收缩时，房室间可产生轻微返流而引起声音，不伴有任何心脏血管病变，我们常称之为“生理性杂音”；少数如发热、贫血或甲状腺功能亢进的小儿，因为缺氧、血液粘稠度减低等原因，血液流速加快，虽然心脏本身无异常，也会产生心脏杂音，我们称之为“功能性杂音”，待原有疾病痊愈后，杂音也随之消失。临床医生听诊时，要注意生理性心脏瓣膜返流所产生的杂音与心脏其他先天畸形产生的杂音相鉴别，以免造成误诊或漏诊。
【参考文献】
1 马沛然，汪翼，刘传玺，等. 生理性瓣膜返流测定的研究. 中华儿科杂志， 1991，29（5）：284.
2 周永昌，郭万学.超声医学，第四版.北京：科学技术文献出版社，2003，436-437.
3 Du ZD，Rognin N，Barak M，et al.The prevalence of valvar regurgitation by color Doppler echocardiography in neonates with normal hearts.Cardiol Young，1996，6：216-221.
4 Brand A，Dollberg S，Keren A. The prevalence of valvular regurgition in children with structurally normal hearts： a color Doppler echocardiographic study.Am Heart J，1992，123：177-180.
5 杜忠东，李竞，吴进，等. 用彩色多普勒超声检测正常小儿心脏瓣膜返流的研究. 中华儿科杂志，1998，36（7）：427.
6 Abraham B，Shaul D， Andre K， et al. The prevalance of valular regurgitation in children with structurally normal heart： A color Doppler echocardiographic study. Am Heart J，1992，123：177.
作者单位：830011 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第五附属医院
(编辑：悦 铭)