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【摘要】 目的 探讨门静脉高压症行断流脾切除术后并发症的发生原因及护理。方法 自1993年10月～2005年10月我院为180例肝硬化门静脉高压症患者施行了断流脾切除术，对这些患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组术后发生多见并发症64例，发生率为64/180（36%），包括出血性并发症8例,感染性并发症29例，大量腹水8例,急性门静脉血栓7例。结论 门静脉高压症断流脾切除术术后并发症的发生和死亡率除与手术适应证、手术时机的把握及手术技巧的掌握外,注重围手术期的密切监测和护理是保证手术效果的重要环节。
【关键词】 门静脉高压症； 断流脾切除； 术后并发症； 护理
外科手术贲门周围血管离断脾切除术是临床上防止各种原因肝硬化合并门静脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂出血,解除脾功能亢进有效的手术方式［1］，本院自1993年10月～2005年10月共施行贲门周围血管离断脾切除术180例,其中术后发生多见并发症64例,现对其原因、预防及护理作一探讨,报告如下。
1 临床资料
本组共64例,男58例,女6例;年龄29～72岁,平均45.6岁；ChildA级14例,ChildB级38例，ChildC级12例，急诊手术19例，择期手术45例，手术方式为单纯脾切除29例，贲门周围血管离断加脾切除35例，42例在全麻加硬麻外麻醉下完成手术，其他在硬麻外麻醉下完成。
2 结果
180例断流脾切除术，术后发生多见并发症64例，并发症发生率为64/180（36%），死亡6例（其中2例同时行胆囊切除术），死亡率6/180（3%），具体情况分别为腹腔内出血和腹腔内大量渗血8例，术后感染29例（肺部感染14例，切口感染9例，切口裂开6例，左膈下积脓4例，脾热18例），大量腹水8例，急性门静脉血栓7例。
3 讨论
贲门周围血管离断脾切除术后并发症的原因分析与预防护理。
3.1 腹腔内大出血 腹腔内大出血是脾切除术后一种比较严重的并发症，绝大部分的腹腔内大出血发生于术后24h之内，其原因可为胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血及膈面、脾床的创面渗血。血管性出血多由于技术因素引起，而腹腔内大量渗血多与术前准备不充分或来不及充分的准备密切有关。术前患者肝功能越差、凝血机制障碍越严重，术后发生大出血的可能性越大，出血量越多。临床主要表现为心率加快、血压下降、腹腔引流管短时间内引流出较大量的血性液体，重者可出现休克征象。因此，术前充分准备尽可能的改善患者的肝功能和凝血状态，手术前后酌情输注10个单位的血小板或凝血酶原复合物，在术后24h内应严密观察患者的面色、脉搏、血压及末梢循环变化，特别是引流管的护理尤其重要。引流管的有效引流在治疗手术并发症中占有重要地位，引流管所引流出的内容可提供手术后相关信息，对并发症的诊断和治疗有参考作用［2］。术后引流一定要保持通畅，防止其扭曲、受压，避免引流管“在其位而不谋其政”，本组曾有1例惨痛教训，患者行断流巨脾切除术同时行胆囊切除术，术后24h见引流袋只有少量血液，第2天医生查房发现患者腹部膨隆，遂挤压引流管，突然从引流管引流出大量的血性液体，经快速输液、输血等综合止血治疗未见缓解，4h内积压出血量达600多毫升，被迫进手术室行二次剖腹止血术。术后1周内出现肝功能衰竭、肾功能衰竭,继而发展为MODS，最终导致死亡。教训惨重应引以为戒。因此，保持引流管通畅和观察引流液的性质是预防断流脾切除术后大出血的护理重点。
3.2 感染性并发症 脾切除手术后感染性并发症包括肺部感染、切口感染、切口裂开、膈下脓肿等。肺部感染多由于全麻气管插管损伤气道黏膜，术中、术后受凉等可使呼吸道分泌物增多；而膈下脓肿的形成除与脾切除导致的免疫功能低下外，还有由于手术导致的胰尾损伤、胃肠道瘘、引流的放置与管理不利等因素有关。如术前、术后有大量腹水，更易导致切口感染，如遇到腹压增高因素，容易发生切口裂开。临床表现多为高热、感染中毒症状、左季肋区疼痛、WBC计数明显升高等特点。X线、B超可协助诊断。因此，术前积极改善一般状况、增强其抗感染能力并适当预防用抗生素，术中严格止血，术后应定时翻身、拍背、有效咳嗽、咯痰及深呼吸，术后更换引流袋应严格无菌操作，术后3～5天应密切观察体温的变化。若出现感染迹象及时报告医生，必要时配合医生作对症处理。
3.3 急性门静脉血栓形成 门静脉高压症断流术后门静脉系统血栓形成原因复杂，但多认为与门静脉系统血流动力学及流变学、凝血状态、门静脉系统局部血管病理变化、手术对局部血管的机械损伤及手术结扎时形成的血管盲端和不合理使用凝血药以及局部区域炎症有关［3］,门静脉系统血栓形成因临床上起病隐匿，缺乏典型的症状、体征，常常表现为发热、腹痛、腹胀、腹水等。目前对门静脉血栓主要通过彩色多普勒超声、CT、腹部平片等检查明确诊断。这就要求护理人员不仅掌握常规护理，更要了解术后并发症的发病机理和临床表现。在临床护理中，护士应及早观察血常规的各项指标，在血小板计数超过正常值的同时要观察发热、腹痛、腹胀等症状体征的变化，并综合其他检查及时报告医生，使疾病能在发生后尽早溶栓治疗，提高疗效，提高护理质量。
3.4 大量腹水 患者术前有腹水史、肝功能差、白蛋白低，加之术中出血量多致使肝功能损害加重，可引起术后不易控制的顽固性腹水。对此，术前、术后要选择作用机制和时间不同、副作用不同的利尿药物，联合或交替使用，特别注意观察水、电解质紊乱状况，积极改善肝功能，提高白蛋白水平。定时测量腹围，术后湿的敷料需及时更换，延长拆线时间，腹带不能太松，以防感染和切口裂开。
由于门静脉高压症行断流脾切除手术损伤大，对护理要求高，只要充分做好术前准备，术中、术后密切观察，及时采取有效的预防和治疗措施就可以减少或避免并发症的发生，使患者生命质量得到提高。
【参考文献】
1 李文淑，孙艳玲，潘登，等.肝硬化门静脉高压症232例手术治疗的临床与病理研究.解放军医学杂志，2004，29，（7）：639.
2 艾中立.重视腹部手术并发症的防治.腹部外科，2003，16（3）：260-261.
3 刘爱红，曾宪良，刘晓明，等.门静脉高压症断流术后并发门静脉系统血栓的治疗体会.临床外科杂志，2004，12（7）：404.
作者单位： 212003 江苏镇江，镇江市第三人民医院手术室
(编辑：李 木)