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Home医源资料库在线期刊中华中西医杂志2006年第7卷第14期

麻醉机呼吸活瓣失灵导致高碳酸血症性昏迷

来源:中华中西医杂志
摘要:5mg,2%利多卡因60mg麻醉诱导。气管插管顺利,距门齿深达23cm,生命征平稳,行机控通气,设定潮气量480ml/次,呼吸频率12次/min,吸呼比为1:1。术中以1%~2%异氟醚吸入,维库溴铵4mg分2次静注,丙泊酚100mg加入生理盐水100ml持续静滴了90ml维持麻醉。手术开始打CO2气腹,血压偏高,加深麻醉维持在125/85~155/95mmHg。...

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  1  病历摘要

    患者,男,58岁,体重60kg,ASAII级。诊断为“慢性结石性胆囊炎”。拟行腹腔镜下胆囊切除术。既往患“面神经麻痹”。否认家中遗传病史。ECG显示“窦性心动过缓、律不齐”。其余临床检验及实验室检查结果均未见异常。

  未用术前药。入室后静脉注射咪唑安定3mg,2.5%硫喷妥钠14ml,维库溴铵6mg,芬太尼0.2mg,阿托品0.5mg,2%利多卡因60mg麻醉诱导。气管插管顺利,距门齿深达23cm,生命征平稳,行机控通气,设定潮气量480ml/次,呼吸频率12次/min,吸呼比为1:1.5,气道压<18cmH2O,无PetCO2监测。术中以1%~2%异氟醚吸入,维库溴铵4mg分2次静注,丙泊酚100mg加入生理盐水100ml持续静滴了90ml维持麻醉。手术开始打CO2气腹,血压偏高,加深麻醉维持在125/85~155/95mmHg。手术持续时间55min,手术结束前10min停丙泊酚和吸入麻醉药。手术毕自主呼吸存在,但呼吸弱,无睁眼、体动、意识。间断辅以手控呼吸达0.5h,同时给甲氯酚酯0.2mg静注催醒,患者无苏醒,呼吸仍弱,改行机控呼吸,给纳洛酮1.2mg分3次静注,0.8mg加入生理盐水250ml静滴,0.375mg静注。患者血压高达150~175/95~120mmHg左右,心率达130~160次/min,且头面部大汗淋漓,发红,四肢温暖,给压宁定25mg分2次静注,硝酸甘油5mg稀释后间断滴鼻降压,给地塞米松10mg静注,速尿10mg分2次静注,小便畅。机控1h后改行自主呼吸辅以手控呼吸。手术毕2h后体动存,脑系科医生会诊瞳孔对光反射存在,神经反射存在。但5min后完全昏迷无反应,30min后再次苏醒,呼之能应,睁眼、摇头、抬脚均存。5min后再次昏迷,急诊查血糖14.1mmol/L,0.5h后13.9mmol/L,查血气血K+6.1mmol/L,pH6.85,PO2 142mmHg,PaCO2 133mmHg,Na+、Cl-均正常,诊断高碳酸血症。行过度通气,5%NaHCO3 250ml静滴纠酸处理,0.5h后自主呼吸带气管导管入ICU。至此,尿量3450ml,入ICU查血气显示K+4.26mmol/L,PCO2 103mmHg,PO2 148mmHg,pH7.04,Na+、Cl-均正常。床旁X线机摄片显示双肺无异常,气管导管位置好。入ICU后每1h左右复查1次血气,至血气完全正常。手术后7.5h患者完全清醒。凌晨一点左右,拔气管导管。手术后第1天随访,患者清醒如常,查血气正常,生命征平稳。手术后6天康复出院。

    2  讨论

  本例患者使用静脉吸入复合全麻,手术中以CO2打气腹,手术后血气显示呼吸性酸中毒。手术后患者苏醒明显延迟,呼吸弱,曾有2次短暂苏醒,苏醒时呼吸增强,可能为轻中度高碳酸血症对呼吸中枢及外周化学感受器(经颈动脉体、主动脉体)的作用,增加呼吸中枢的兴奋而呼吸增强,随着PaCO2增高,则表现呼吸抑制而呼吸减弱。患者头面部湿热,四肢温暖,血压高,心率快,临床表现与实验室资料符合高碳酸血症。高碳酸血症来源考虑:(1)气管插管引起:手术后患者清醒延迟会诊双肺呼吸音清晰,气道压不高,X线片显示双肺无异常,气管导管位置好,无扭曲,堵塞,可排除插管引起。(2)腹腔镜CO2打气腹引起:气腹压为13mmHg致肺顺应性下降,气道压增高,潮气量下降和呼吸机死腔量增加;CO2经腹膜和腹腔内脏高弥散性吸收;麻醉药的中枢性呼吸抑制,但尚不至于使PaO2达130mmHg以上。(3)恶性高热所致:患者头面部湿热,大汗淋漓,四肢温暖,但2.5h后无湿热,体温未急速升至41℃以上,一般处理利尿,激素使用,纠酸,无特效药丹曲林救治,患者康复出院,故可排除。(4)麻醉机故障:术前已调试麻醉机启动均好,但呼吸活瓣活动度无对比有疏忽,钠石灰新换,已选择合适潮气量及频率。此例手术后用此麻醉机进行3例全麻插管手术,无PetCO2监测,慎查血气均出现CO2蓄积。拆下活瓣清擦水汽,再行全麻手术查血气无CO2蓄积。故考虑为麻醉机呼吸活瓣失灵致高碳酸血症。

  故无PetCO2监测情况下,一旦出现与高碳酸血症基本符合的临床表现应慎防检查产生CO2蓄积的原因,特别在排除麻醉师操作及药物代谢外应考虑麻醉机故障,特别强调呼吸活瓣失灵,许多麻醉师无卸下螺纹管清洗的习惯,长时使用,水积在螺纹管中是常事,且螺纹管中水倒流入呼吸活瓣中,检查时往往疏忽检查活瓣活动度和积水清除擦干,再行手术,形成的水汽粘住活瓣,致使活瓣活动不好甚至不活动,而使二氧化碳排不出,蓄积致严重高碳酸血症。一旦诊断,纠酸时,防治二氧化碳排出综合征,二氧化碳快速排出时,即患者出现血压下降,呼吸停止,甚至心跳骤停。

    作者单位: 671000 云南大理,大理学院附属医院麻醉科

   (编辑:海  涛)

作者: 张茂荷, 陈春燕
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